胚胎移植术后血HCG值低需警惕异位妊娠

　　患者一：张某，因反复胚胎停育清宫术后6年未孕行PGT怀孕。 患者胎停3次行PGT-A怀孕，形成染色体正常的胚胎3枚。曾因输卵管积水及宫腔黏行输卵管近端离断+宫腔黏连切开术。2021年12月移植囊胚1枚，移植后第10天HCG94.4U/L,移植后13天HCG173U/L，移植后18天HCG444U/L，移植20天HCG520U/L，考虑HCG值上升缓慢停用相关药物，后期未复查HCG值。 停药后3天患者出现阴道出血，误以为月经来潮，移植30天出现恶心等不适，误以为胃肠不适。移植后36天因剧烈腹痛到附近医院就诊，考虑宫角妊娠破裂，急诊手术发现右侧宫角部部见一3cm*1.5cm的破裂口，盆腔积液约1500ml。

　　患者二：谭某，因宫外孕双侧输卵管切除术后7年行IVF怀孕，患者宫外孕2次行双输卵管切除。

　　患者2021年行IVF怀孕，超长方案，获卵6枚，移植D3胚胎2枚，移植后11天HCG8.9U/L，移植后19天HCG265U/L,移植后23天HCG1773U/L，同时B超检查提示宫内外未见明显孕囊，考虑异位妊娠可能，建议患者医院附近观察，定期复查HCG，腹痛及时就诊。 移植后27天当地复查HCG6120U/L，B超仍提示宫内外未见明显孕囊，移植后32天复查HCG12957U/L,移植后37天复查HCG21183U/L，B超提示右侧宫角部见3cm*2.2cm的高回声，考虑异位妊娠。于移植后41天行腹腔镜手术见子宫右角部明显向外膨出，表面紫蓝色，诊断右侧宫角部妊娠，术中清除妊娠组织。

　　宫角妊娠是异位妊娠的一种，约占异位妊娠的2-4%。

　　随着辅助生殖技术的蓬勃发展，各种罕见异位妊娠(如宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫切口妊娠及宫内外同时妊娠)的发生率显著增加，给临床诊断和处理带来了困难。 有报道，宫角妊娠的误诊率高达75-78%，宫角妊娠破裂率达45% ，由于角部妊娠的特殊性其发生破裂多在妊娠相对较晚时 ，而且由于宫角部位子宫肌层厚、血运丰富，发生破裂后常出现严重的出血，宫角妊娠破裂孕妇的病死率达2-2.5%，且孕周越大对孕妇及其家庭身心打击越大，所以临床上一旦诊断为宫角妊娠需立即终止妊娠 。 上面两位患者双侧输卵管均离断或切除了，多数人认为宫外孕的可能性不大。其中第一位患者HCG值低在停药后出现阴道出血误认为月经来潮，出现恶心反应误认为胃肠道问题，忽视了异位妊娠的可能导致宫角妊娠破裂。

　　胚胎移植后发生异位妊娠的因素主要有：

　　01输卵管因素：

　　输卵管梗阻或有输卵管手术史的患者多数存在输卵管病理状况。

　　胚胎移植虽然胚胎是直接放在宫腔内，但是胚胎需要在移植后3-5天着床，由于移植液对宫腔的刺激或者超排卵导致的雌激素水平异常升高都可能增加子宫的收缩，可能将移植在宫腔内的胚胎挤入输卵管。

　　输卵管病变时输卵管管壁上的纤毛功能破坏，则无法将进入输卵管内的胚胎及时输送回宫腔。

　　02宫腔环境异常：

　　反复的宫腔操作如人工流产导致宫腔黏连，子宫内膜薄不适合胚胎着床，胚胎则可能游走到输卵管或宫角部种植。03

　　多个胚胎移植：

　　胚胎移植数目多发生宫内外同时妊娠的几率增加，移植2枚胚胎的患者宫内单胎妊娠尤其是合并腹痛时还需要排除合并宫外妊娠的可能。

　　综上所述，输卵管切除了HCG值低也不能忽视异位妊娠的可能，胚胎移植后HCG值低需要定期复查HCG值直至未妊娠水平，期待过程中出现腹痛需及时到医院就诊。