为什么说不孕不育的治疗需要规范！费用因情况而异！

女性不孕症占育龄妇女的10～25，且近年有增加的趋势，其病因复杂多样。许多不孕症患者虽经过子宫输卵管碘油造影(HSG)、内分泌检测、B超监测排卵等检查仍不能明确病因，从而不能更好地指导治疗。此就不孕症的诊治规范进行相关介绍。

一、不孕症诊断标准：

教科书定义：一对有正常性生活的配偶，同居没有避孕在两年后仍不怀孕。中医妇科丁志鸿

WHO 定义：一对有正常性生活的配偶，同居无避孕措施一年未孕(现多采用)。

二、不孕与不育：

(一)概念

不孕( infecundity or sterility )：指没有受孕能力，根本不能生育下一代或从未怀孕。

不育( infertility )：指实际上或临床上未能生育，生育下一代的能力受限。

(二)分类

原发性不孕症：该女性从未怀孕过。

继发性不孕症：该女性怀孕过，括流产和异位妊娠，但不一定是同一配偶。

原发性不育症：该男性从未使任何女性怀孕过。

继发性不育症：该男性曾使女性怀孕过，但不一定是现配偶。

三、不孕症流行病学：

(一)发病率

美国 8.4 (1995)；

北欧 8.4～21 (1994)；

发展中 10～ (1995)；

重庆 8.4 (2006)；

中国 10～15 (2007)。

(二)全球不孕症发病率增高的原因

1 .妇女社会地位的改变，婚姻和生育延迟；

2 .避孕方法的广泛采用；

3 .人工流产的失控；

4 .环境和生态问题的严峻(精子质量下降)；

5 .经济条件的恶化 ( 贫富差距和医疗费用↑)。

四、不孕症的病因：

(一) 排卵原因

1 .类型

由排卵原因导致的不孕约占 25～ ，主要括：卵巢早衰、多囊卵巢综合征、性腺发育不良、卵泡黄素化不破裂综合征、高泌乳素血征和垂体衰竭、黄体功能不足、低促性腺激素等。

2 .排卵障碍( WHO 分型)

Ⅰ型：内源性促性腺激素降低、内源性雌激素水平极低(低促性腺激素性腺发育不良)；

Ⅱ型：促性腺激素相对正常或升高但有一定的内源性雌激素；

Ⅲ型：卵巢早衰(高促性腺激素性腺发育不良)。

(二)盆腔原因

由盆腔原因导致的不孕约占 ～ ，主要括：输卵管因素(不通，积水或梗阻)；盆腔粘连；子宫内膜异位症；子宫因素(子宫肌瘤；子宫畸形)等。

(三)男性原因

由男性原因导致的不孕约占 25～ ，主要括：遗传性疾病(性染色体、常染色体异常)；内分泌功能障碍(性腺、甲状腺、垂体、肾上腺)；生殖器官感染(结核、附睾睾丸炎、前列腺炎)；性功能障碍(阳痿、不射精、逆行射精)；精索静脉曲张(中、重度)。

男性原因导致的精液改变，如少精症；弱精症；畸精症；无精症(梗阻性，生精障碍)。腮腺炎，隐睾症，重度泌尿系感染，睾丸创伤(射线，电磁波，化疗药物)等。

(四)免疫原因

由免疫原因导致的不孕约占 10～20；部分人只是受孕能力较弱；大部分人可能是与年龄有关；其他有抗精子抗体阳性、抗卵巢抗体阳性、内异症等，但现有的检查方法尚难对免疫与原因不明性不孕进行鉴别。

(五)不明原因

由不明原因导致的不孕约占 10～20 。

(六)生殖道或器官发育异常

由生殖道或器官发育异常原因导致的不孕约占 0.1～0.1 ，主要括：女性生殖器官发育异常(外阴、阴道、子宫、输卵管和卵巢发育异常)；男性生殖器官发育异常(阴茎、睾丸、尿道发育异常)；两性畸形。

五、诊断：

(三)男性原因

由男性原因导致的不孕约占 25～ ，主要括：遗传性疾病(性染色体、常染色体异常)；内分泌功能障碍(性腺、甲状腺、垂体、肾上腺)；生殖器官感染(结核、附睾睾丸炎、前列腺炎)；性功能障碍(阳痿、不射精、逆行射精)；精索静脉曲张(中、重度)。

男性原因导致的精液改变，如少精症；弱精症；畸精症；无精症(梗阻性，生精障碍)。腮腺炎，隐睾症，重度泌尿系感染，睾丸创伤(射线，电磁波，化疗药物)等。

(四)免疫原因

由免疫原因导致的不孕约占 10～20；部分人只是受孕能力较弱；大部分人可能是与年龄有关；其他有抗精子抗体阳性、抗卵巢抗体阳性、内异症等，但现有的检查方法尚难对免疫与原因不明性不孕进行鉴别。

(五)不明原因

由不明原因导致的不孕约占 10～20 。

(六)生殖道或器官发育异常

由生殖道或器官发育异常原因导致的不孕约占 0.1～0.1 ，主要括：女性生殖器官发育异常(外阴、阴道、子宫、输卵管和卵巢发育异常)；男性生殖器官发育异常(阴茎、睾丸、尿道发育异常)；两性畸形。

六、治疗

(一)排卵障碍的治疗

1 .一般治疗

( 1 )改变生活方式和节奏；

( 2 )舒缓精神紧张和心理压力；

( 3 )肥胖病人(PCOS)适当增加运动，减轻体重 10～15 。

2 .持续性无排卵或 PCOS ——药物治疗

( 1 )诱导排卵促进怀孕：克罗米芬、芳香化酶抑止剂(来曲唑)、HMG 、SH 、HCG ；

( 2 )胰岛素增敏剂：二甲双胍的使用；罗格列酮等其它剂型；

( 3 )降低雄激素：达英 -35 或其它避孕药、氨体舒通。

(二) 克罗米酚 (Chlomiphene，CC)

1 .CC 概述

( 1 )机制：在下丘脑和垂体，与 E2 竞争受体，但不发挥 E2生物学作用；

( 2 )方法：月经第 5 天起克罗米酚 50～150mg/ 日× 5 天；

( 3 )监测：BBT 或 B 超或周期 21 天时测定 P 明确是否排卵；

( 4 )效果：排卵率 70～75 ，妊娠率 20～。 妊娠在有效治疗的 3 个月内；

( 5 )副作用：颜面潮红、卵巢肿大、下腹隐痛、恶心。应特别注意 OHSS 的发生。

2 .排卵效果预测

( 1 )与卵巢 PCO 改变类型有关；

( 2 ) BMI ↑，反应性差；

( 3 )卵巢体积越大，卵泡数越多，反应越差；

( 4 )与LH、FSH、E1/E2、T、A、DHAS 值有关。

3 .妊娠率低的原因

( 1 ) 30 发生 LUF；

( 2 )一部分病人内膜发育差﹤7mm；

( 3 )宫颈粘液稠；

( 4 )处理：月经第 9 天开始，补充戊酸雌二醇 1～2mg/ 日，连用28天。

4 .CC 抵抗的原因和定义

5 .HCG 的应用

( 1 )肌注 HCG 促排卵标准：至少一个卵泡直径大于17mm；

( 2 )不注射 HCG 的标准：3 个或更多卵泡直径>；16mm 及 / 或 4 个卵泡直径>；14mm 或雌激素水平超过3000pmol/L；

( 3 )取消周期的标准：刺激第 8 天如多于 7 个卵泡直径>；8mm。

6 .CC 抵抗治疗

( 1 )一级治疗

达英-35、二甲双胍、达英 -35+ 二甲双胍、来曲唑、HMG 。

( 2 )二级治疗

lap 卵巢打孔术、小卵泡穿刺术、IVM-ET 。

7 .CC 合并疗法

( 1 ) CC + HCG ：

优势卵泡径≥ 20mm， HCG5000～10000IU ，确认排卵后黄体支持：HCG 2000IU 1/3 日× 4 次。

( 2 ) CC +糖皮质激素疗法：(DHA ，DHAS )

机制：抑止肾上腺雄激素分泌，降低 LH/FSH ，改善正反馈机能；

适应证：单独 CC 无效，肾上腺性雄激素高的病人，DHA、DHAS↑

方法：月经第二天 “泼尼松龙” 5mg/ 日× 10～14 天；月经第 5 天 CC 100mg/日×5 天

CC+HMG：强力促排卵方法，慎用！

(三)芳香化酶抑止剂 - 来曲唑( letrozole )

1 .来曲唑概述

来曲唑为特异的、可逆的、非甾体类芳香化酶抑止剂。

促排卵机制：抑止雄烯二酮(A)和睾酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)转换，促进卵泡发育。

方案：月经周期第 3～7 天， 2.5mg～5mg/ 日或月经周期第 3 天单次 20mg。

治疗时间：6 个月？

2 .来曲唑的优点

( 1 )几乎 100 生物利用度；

( 2 )半衰期约 45 小时，经肝清除；

( 3 )无周围抗雌激素作用，对雌激素靶器官不会产生不利影响，不影响子宫内膜厚度、可改善内膜血流；

( 4 )单卵泡排卵、不增加多胎妊娠及 OHSS ；

( 5 )联合促性腺激素时减少 45～55FSH 用量；

( 6 )改善卵巢反应不良者促排卵效果及妊娠结局。

3 .来曲唑的副作用

( 1 )潮热；

( 2 )胃肠道反应(恶心、呕吐)；

( 3 )腿抽筋。

健康生殖年龄妇女短期应用来曲唑诱导排卵是安全的。下丘脑、垂体、卵巢功能衰竭无排卵，无效！

4 .FSH / HMG +

( 1 )低剂量方法：FSH / HMG，75IU/ 日，直至优势卵泡直径达18mm 时，肌注 HCG 6000～10000IU；

( 2 )渐减给药方法：月经第5 天开始，150IU～225IU，3 天后改75IU～150IU，优势卵泡≥18mm 时，肌注 HCG 6000～10000IU；

( 3 )脉冲给药方法：HMG150IU+0.8ml 生理盐水注入泵，50 μl/90 分妊娠率高，OHSS 低，但繁琐，难接受。

5 .IVF-ET 中的超促排卵方案

( 1 )黄体期长方案：月经前一周或黄体中期给GnRHa，10～14 天达到垂体降调节后给Gn。

( 2 )卵泡期长方案：月经第一天给GnRHa，15～18 天达到垂体降调节后给Gn，缺点：用药量大，难以避免起暴效应(flare up)负面影响。

临床上多采用长方案！

( 3 )短周期方案：月经周期第一天给 GnRHa ，持续至HCG日，月经周期第4天给 Gn ，适用于卵巢储备功能低下者；

( 4 )超短周期方案：于月经周期第2天给 GnRHa (短效)3～4天，月经周期第4天给 Gn 。

短周期方案妊娠率较低，临床较少采用！

6 .拮抗剂思则凯(Cetrotide)方案

早晨用药：自使用 Gn 进行卵巢刺激的第 5 或第 6 天(约在卵巢刺激开始后 96～120 小时)开始给药，持续整个促性腺激素治疗过程至诱发排卵的当日(括诱发排卵当日)。

晚间用药：自使用 Gn 进行卵巢刺激的第 5 天(约在卵巢刺激开始后 96～108 小时)开始给药，持续整个促性腺激素治疗过程至诱发排卵的前一夜。

(四)持续性无排卵或 PCOS ——手术治疗

1 .腹腔镜下多囊卵巢打孔术— LOD ( laparoscopic ovarian drilling )

打孔→激光、电灼、穿刺

机制：LH 水平→术后 24 ～ 48 小时下降

LH 脉冲→振幅↓→睾酮和雄烯二酮浓度↓ →一过性抑止素浓度低下→ GnRH 试验反应正常→排卵

已有致卵巢功能低下报告，慎用！

LOD 技术要求：单极电凝， 40W 电凝，每侧卵巢打孔≤ 7 个，每个孔接触 2 秒，孔深 2～4mm ，电凝避开卵巢门(避免卵巢早衰)。

2 、卵巢契形切除术(已少采用)

(五)持续性无排卵或 PCOS ——助孕治疗

1 、诱导排卵+宫腔内人工授精；

2 、体外受精-胚胎移植。

(六)黄体支持

1 .黄体酮制剂：注射黄体酮 20～40mg / 日或阴道纳入黄体酮栓剂 400mg/ 日；

2 .HCG 制剂：肌肉注射 HCG 2000iu/ 隔日；

3 .其它孕激素制剂：口服达芙通 10mg，3/ 日。

(七)盆腔因素

1 .输卵管成形和造口术；

2 .输卵管积水切除术；

3 .盆腔粘连分离术；

4 .子宫内膜异位病灶烧灼术；

5 .卵巢囊肿剥除术；

6 .子宫肌瘤剜除术。

(八)免疫因素

1 .制定一个三个周期的治疗方案；

2 .抑止自身免疫性抗体的治疗：预防性应用阿司匹林和强的松、环孢霉素A等；

3 .主动免疫的治疗：丈夫或第三者淋巴细胞注射；

4 .被动免疫的治疗：怀孕后追加免疫球蛋白治疗；

5 .中医药的治疗：抗精子抗体阳性且滴度高可用抑抗汤等；

6 .孕激素(达芙通)的应用。

(九)子宫内膜异位症

1 .腹腔镜或开腹手术；

2 .药物治疗(内美通、GnRH 等)；

3 .辅助生殖技术(ART)。

(十)不明原因不孕症

1 .诱导排卵+指导同房；

2 .诱导排卵+宫腔内人工授精；

3 .体外受精-胚胎移植。

(十一)男性不育的治疗

1 .轻度少精症、弱精症、畸精症：监测排卵+指导同房，诱发排卵+人工授精；

2 .中度少精症、弱精症、畸精症：体外受精-胚胎移植；

3 .重度少精症、弱精症、畸精症：单精子卵细胞质内注射；

4 .无精症(梗阻性)：附睾取精或睾丸取精 ICSI；

5 .无精症(生精障碍)：IVF-ET。

七、辅助生殖技术(ART)指征

(一)宫腔内人工授精

1 、男性因素：如少精、弱精、液化异常、性功能障碍；

2 、宫颈因素不育；

3 、生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育；

4 、免疫性不育；

5 、原因不明不育。

(二)体外受精-胚胎移植( IVF-ET )

1 、女方各种因素导致的配子运输障碍；

2 、排卵障碍；

3 、子宫内膜异位症；

4 、男方少、弱精子症；

5 、不明原因的不育；

6 、免疫性不育。

(三)卵胞浆内单精子显微注射( ICSI )

1 、严重的少、弱、畸精子症；

2 、不可逆的梗阻性无精子症；

3 、生精功能障碍(非遗传缺陷所致)；

4 、免疫性不育；

5 、IVF 失败；

6 、精子顶体异常；

7 、需行PGD。