32岁阿秋一直说自己是个苦命的女人，结婚七年也没怀上一儿半女。为了能有个孩子，小两口跑遍了省里大大小小的生殖中心，但这肚子始终没见任何动静。一年前，患有双侧输卵管积水的阿秋在外院接受了腹腔镜双侧输卵管切除术+子宫肌瘤剔除术+盆腔粘连松解术。术后的阿秋满怀信心地接受了两次IVF-ET，每次都植入一枚胚胎，但老天也丝毫没有眷顾一下这个可怜的女人，两次移植均以失败告终。2020年6月，阿秋和爱人准备放手较后一搏，在生殖医学中心的建议下，阿秋接受了曲谱瑞林3.75mg皮射三针降调，随后在9月接受IVF-ET，植入冷冻胚胎两枚（据说本来是准备植入一枚，因为两枚胚胎无法分开，所以两枚一起植入）。之后的阿秋每天都在忐忑中度过，她心里盘算着，如果这次真能圆梦，一定要给“希望工程”捐一上一笔。一天、两天……, 终于到了验孕的那天，阿秋早早来到诊室抽血做B超。HCG 480mg/ml！看着报告上的数字，阿秋哭了，她觉得这些年受的所有苦都值了，过于激动的心情导致阿秋没听清医生的一句话“好像有一枚胚胎位置靠近右侧宫角“。两周后复查B超：宫内单胎妊娠，考虑宫内早孕。---”当时说是放了两枚胚胎，要是就更好了，不过现在一胎存活也挺好，但另一个去哪里了呢？”阿秋心想。---“管它呢，估计是自己萎缩了吧“阿秋宽慰自己道。从此，阿秋觉得自己有效成功了，好像连婆婆看自己的眼神也不一样了，自己是天下较幸运的女人。就这么云淡风轻的过了两个月，2020年11月阿秋再次到医院复查B超提示：宫内单活胎，右侧附件区混合性包块4*5cm，请结合临床。一丝阴云瞬间笼罩在阿秋心头。---”这个附件区包块在妊娠早期是没有的，突然长出来这个东西，会是什么呢？”。阿秋赶快咨询生殖科医生。---”双侧输卵管已经切除，宫外孕的可能性也不大，你有什么不舒服吗？“医生回答道。---”我一直觉得右边肚子中间有点酸胀，但也不明显“阿秋回答道。---“那再看看吧。”医生说道。11月30日，阿秋突然出现阴道少量出血，异常紧张的她马上入住妇科病房保胎治疗。B超提示：宫内单胎存活，右附件区混合回声，78*72mm。HCG173405mIU/ml
---”医生这个包块是什么？“阿秋问我。”这个包块会是什么？“我的大脑飞速运转。从妇瘤医生角度来说，我的反应是卵巢肿瘤？，马上翻了一下肿瘤标记物CA125？？CA199？？AFP？？，毕竟卵巢肿瘤发生概率不高，患者没有腹水和其他恶性肿瘤表现，加之一年前患者才做过手术，术中卵巢无异常，这个可能被我先否定了，一头雾水的我马上和组长讨论起来。B超附件混合性包块这一描述无非三个来源：卵巢，输卵管，宫角。卵巢来源的话如果不是卵巢肿瘤，卵巢黄体囊肿内出血也是一个可能，但妊娠早期并没有这个肿物，而且患者降调节人工周期，哪来的黄体呢？这个可能也基本排除。如果是宫角来源的话B超应该能区分，但子宫肌瘤剔除术的病史会不会使得局部肌层薄弱，使得宫角妊娠向外破出到达附件的位置？，输卵管来源的话，患者已经行双侧输卵管切除，只有可能是输卵管残端妊娠，但这个可能性也不大。还有，另一个植入的胚胎到底去哪里了？随着分析的不断深入，各种可能让人细思很恐。---”这个包块已经出现一个多月了，还在不断增大，到我们这一定要搞明白是什么！“组长道。那么对于一个孕妇来说，还有什么手段能够做进一步判断能？全科讨论后我们选择了MRI，影像科主任听完我们的描述以后，皱着眉头说：“孕妇慎做，一定要做签好字，选择1.5TMRI”。就这样，11月30日做好MRI提示：孕早期，右侧附件区占位，考虑异位妊娠可能。
拿到这个报告，我心情很沉重，这意味着患者应该接受腹腔镜手术，但这势必增加胎儿流产危险；如果采用保守观察，目前包块持续增大，并且患者已经出现腹痛症状，一旦异位妊娠破裂，可能危及患者生命。交代过危险签署手术同意书后，阿秋进入了手术间，接受急诊腹腔镜手术。手术开始前，我设想过各种可能性：1. 如果是输卵管残端妊娠，钳夹系膜后把输卵管起始段切掉，尽量不去碰子宫。2.如果是宫角妊娠的话就切开宫角，紧贴妊娠物取出标本，宫角再缝回去，尽量较少对子宫的兴奋。3. 万一还是黄体囊肿内出血就什么都不做。镜子进入腹腔的那一刻，我傻眼了，因为根本看不到子宫和附件，整个子宫表面都被小肠包裹封闭，双侧附件深深地埋在肠管和粘连束带下方。慢慢分离粘连，露出右侧，实情大白。右侧卵巢明显增大，7*7公分，充满了黑色的血块，很高。卵巢内出血是什么情况？会是黄体囊肿出血吗？肉眼看不像，那会是……卵巢妊娠！！！我一边分离粘连，一边想着切了卵巢上的妊娠物会不会增加流产危险。突然，包块破裂，大量鲜红色的鲜血从包块内瞬间涌出，视野内马上就是一片。“吸引器，加快补液，准备拿血！”我跟助手说到。经常需要镜下缝合大血管的我刚开始并没有太紧张，吸引器吸掉积血的那一刻我懵了，整个包块内是黑色陈旧性血凝块，根本看不见出血点，到处都在冒血，血凝块上根本无法缝合，而且不能切卵巢。---“麻痹医生快拿血，准备大出血可能”我说道。随后用较快的速度把血凝块和妊娠物从卵巢皮质剥离下来并缝合剩余卵巢皮质，这时出血才得到控制。尽管做好相应准备，五分钟内仍然出血超过800ml。术中快速病理提示：卵巢血块内见散在绒毛组织和坏死组织，考虑卵巢妊娠。
走下手术台，才发现自己的洗手衣已经湿透，惊险之余更多的是庆幸，幸亏阿秋这次入院保胎让我们关注了这个盆腔包块，如果患者在院外或者家中发生破裂，那将是我们永远难以弥补的遗憾。临床工作中时不时会出现这样那样的罕见事件，需要我们认真观察每一个细节，详细考虑可能存在的危险，时刻将病人的生命靠谱放在前位，也保证自己能够平稳越过各种坑。较后，衷心希望阿秋经历了这次难关以后能够如愿拥有一个健康的宝宝，她依然是世界上较幸运的女人。
