北京瑞京糖尿病医院

台湾基层糖尿病协会理事长、台湾李氏联合诊所创始人李洮俊教授以《糖尿病以病患为中心的全人照护：过去、现在与未来》为题，在“第七届糖尿病共同照护论坛(北京站)”中，介绍了糖尿病照护模式的变迁，特别推荐了在国际上越来越受关注的医疗邻居、医疗之家、小区照护与居家照护，提出了共享决策的理念，介绍台湾李氏联合诊所的经验。指出以患者为中心的全人慢疾病整合照护模式，是高价值的医疗照护，能提升照护质量，降低医疗费用。

所谓共同照护，是指除了医师之外还有其他各领域的医生，包括护理师、营养师、康复师、心理师、药师等共同围绕病人来进行健康上的照护。这个照护模式，过去多年来经过了不断的演变、进化，李洮俊教授将演进的一些过程与大家做了分享。

原糖尿病患病率历史数据

李洮俊教授讲到，原是一个糖尿病大国，数据的统计显示，在2010年的时候，患病率超过10.6%，这个比例在不断地增加，相当可怕。糖尿病造成的危害主要是后面的慢性合并症，包括心血管、脑梗、心梗、肾病变等，是造成我们国人死亡的一个相当大的因素，因此糖尿病的防治是相当严峻的一个课题。在台湾也是一样，糖尿病到目前患病率是11.8%，也是相当严峻。台湾目前肾病透析占整个台湾医保支出是相当惊人的。

糖尿病其实并不可怕，我们经常跟糖尿病病友说，你即使得了糖尿病反而应该更高兴。为什么会这么讲，人生老病死，一辈子都会得一种病，你要选择哪一种病?糖尿病，因为糖尿病人如果好好的控制，可能活得比没有糖尿病的人还久。为什么呢?一定有其道理。陆教授讲到，糖尿病人接受规范的教育，生活习惯上做一些改变，饮食改变，运动改变等等，这样的情形下会让一个人更为健康。事实上，所有科学的论证都证明，只要把糖化血红蛋白控制好，合并症的发生率都会减到较低。

DCCT研究：HbA1c与微血管并发症发生危险密切相关

有研究证明，长期糖化血红蛋白的控制，是减少合并症的核心。我们所谓的三高，高血糖、血脂、血压的控制，在看病中是非常重要的一个话题。慢病治疗围绕的是病人的生活方式，病人的生活方式没有改变，没有按时遵循医嘱，靠一个处方是没有办法改善的。有相当多的循证证据，提示要把糖化管理好，需要进行团队照护，以及有效的个案管理，这就是共同照护。证明团队照护，能提供的照护质量，而传统的医疗，是针对急疾病的医疗照护，在慢病管理上并不是非常有效。

较近有分析证明，美国过去20年的糖尿病共同照护，在糖尿病慢病照护上是很有成效的。在2018年指出智慧性管理，也就是我们熟悉的远程医疗，智慧型医疗，运用在慢病上也是很重要的一个特点。

慢疾病照护原则

一般来讲，我们对慢病的治疗目标是预防和推迟并发症的发生，所谓慢病照护上的一个较主要目标。如果一个糖尿病病人，60岁发病，70岁就已经眼睛瞎了，透析了，或者脑梗、心梗了，那社会和会有很大的负担。如果推迟到80岁，变成一个自然的过程，那整个的压力就会降低的非常多。提升生活质量，减少一些医疗医保的支出，就是我们慢病照护的一个重要目标。

提到了慢病的照护，慢病照护有几个名词大家需要要了解，所谓慢病照护是以病患为中心，刚才带领提醒我们 PCIC，就是专业的管理，以病患为中心的全人照护管理，围绕病人或者家庭，或者社区的专业管理，是目前慢疾病照护的较高原则。我们的照护，围绕病人让病人顾全自己，让他非常乐意、非常高兴地去照护自己的疾病，那还要协调整个医疗机构，这样才能够提升医疗质量，甚至是我们慢病管理跟急疾病管理不同的地方。

慢病管理是平常给你一个很好的训练，很好的教育，让你去执行你的任务，你不行的时候我再救你。这样子对慢病的照护就是自我管理，如果自我管理照护的好，慢病各种合并症以及不好的疾病，自然就会降低非常多。

慢疾病照护模式

糖尿病共同照护，现在美国糖尿病学会已经列入指南，所有的糖尿病病人，需要遵循慢病照护模式，才能够有效控制病人的血糖。慢病照护模式里面特别提了慢疾病照护模式应用决策循环，团队照护以及质量控制，才能够有效地进行糖尿病照护。目前所有的指南，在我们原的指南，其实早已经将这个模式列入指南之中，大家借鉴糖尿病的照护的时候，需要引用慢疾病照护模式。

慢疾病照护模式在糖尿病综合等级中非常高，大家需要再学习这种糖尿病慢疾病照护模式的一些基础理念。

健康系统就是我们的医疗系统，在医院内，我们糖尿病病人是只有血糖的问题吗?我们只看到血糖问题，只是照护血糖，就不是照护糖尿病病人。病人是一个人，他一定有全身的一些疾病，那就是所谓的多学科协作。糖尿病整合专业的照护模式，我们的健康照护组织，医院个人社区的诊所，需要要有多学科的整合式一站式的照护模式，我们需要依赖相当完善的医疗系统，才能够避免重复的检查，不必要的治疗以及必要的治疗都能够得到一些正常的照护。

现在的慢病管理进步都非常的准确，需要依照准则，这个准则就是我们要决策的资源，需要参照这个标准的模式才能得到一致化高品质的照护水准。共同照护需要医师以外的照护人员，这个照护需要要医保来承受，那目前我们瑞京糖尿病医院花了相当多的经费、人力在这方面的培训，不惜巨资强调共同照护的重要性，那我们是需要在未来的医保的服务上能够被支持。

我们刚才讲过，病人是慢病主要的决策，照护者是病人本身，我们要把每个病人训练成一个医生，如果把病人训练成一个医生，由自己照护病人，需要经由照护团队交互作用，才能够将病人自己在本身的照护下，能够达到临床上治疗的效果。

刚才我们讲过慢病照护模式，我们希望能够照护一个病人，现在我们主要是强调照护一个强化的小区，强化社区团队的慢病照护，医院结合社区的资源来共同照护病患。大家也都知道目前是 智能化的时代，所有的慢病照护需要要完全的智能化，所有的慢病照护里面都是靠信息系统远程照护，信息照护，还有自我照护，应用是相当活跃的一个课题。

糖尿病照护与慢疾病照护模式

世界卫生组织在 2002年就已经提出来，创新的慢疾病照护，一站式照护，社区与个人结合，社区与家庭结合，才能够照护好一个病人。人口现在不断地在老化，60岁以上的人口逐渐增多、老化的人口增多，给我们慢疾病模式增加了相当相当多的困难。我们既然是糖尿病病人一辈子的管家，那么需要对这方面的课题具有全新的认识跟行动。所以我们讲的整合式照护模式，这是世界卫生组织提供的一些方案的内容，我们大家可以知道。

过去在美国其实他们也提供了一些慢疾病模式，这种模式提供一些健全的一个照护的一个实验，实践的一个模式，就是所谓的基层照护，是病人医疗照护，就像我们这种瑞京糖尿病专科医院提供病人的整体化的照护模式，一般来讲是由医师带领，所谓我们共同照护较主要的一个内容。那我们提供是专科医师的照护，专科医师的照护，提准的必要的照护之外，还可以协调其他科的照护，提供较贴切，进一步对病人的一些需求，所谓就是以病人为中心的基层照护，专科医师的照护，形成我们医疗的一个全数的治疗。

我们有专科照护跟社区医保，社区服务这是目前的医疗服务模式，这种医疗服务模式在国外已经证实可以减少很大的医疗支出，病人的满意度是相当的高。门诊的住院费用，改善质量医疗费用都是非常的好。

台湾的照护模式是在 2000 年代，就已经有建设共同照护网，医学会、基层糖尿病学会，再配合其他医保单位，整个在政策的指引之下，然后提出了一些慢病照护模式的方案。目前台湾的医保提供医护人员，包括护理师，营养师照护的费用，一些特殊模式，糖尿病照护模式。慢病肾病照护模式，种种的模式里面有一些加成，如护得好，会有特殊额外的奖励方式，如此来推动慢病照护模式的一些落实。

我们在慢疾病照护的发展下建设了诊所，我们李氏联合诊所，主要清楚慢病的照护，病人有这种需求，以病人为中心。一站式的服务，社区资源非常重要，我们成立一个社区医学部，社区人员进入家庭进入社区，我们可以在社区民众里面进行一些营养运动的教育预防，进入家庭发现问题非常的大，慢病管理的家庭，每个家庭都有每个故事，故事永远是讲不完的。

医疗准则制定，准则汇编，的医疗的政策，一些方针，我们完全依据这些准则，训练全部的人员，依据这个准则来进行必要的照护，依据原以及国际上的照护准则，这是需要我们依照这个准则才能给民众的医疗。

e化智能慢疾病照护模式

所有的智能化，所有的准则，照护模式，也需要要智能化，还有一些 APP 的一些设置，可以进行远端远程的管理，在台湾有医保糖尿病方案，我想在国内应该是会很快的落实的方案会出现。这个时候我们糖尿病的照护，能够真的进入到共同照护的领域。

信息系统的开发更是非常重要，我们需要不断地更新我们信息系统。其实信息系统是个概念，你想得到的东西，信息系统帮你做，所有的信息系统都完全自动化，而且可以提高医疗的效果。

让病人成为自己一个疾病的医生来照顾自己的疾病。自我管理照护有一些内容，如营养教育与心理，还有很多的方针，在不同的时期不同的方案，这都是每一个糖尿病照护者需要学习的一个主要的，在与病人的交流过程中，我们不再以这种方式，而是协调协商，自愿性地去执行健康行为，这是重要的。

我们与时俱进，发展一些决策共享的门诊，这样就可以以我们的团队，让病人可以得到良好的效果，这就是慢疾病照护模式一个主要结果。所以我们讲慢疾病共同照护模式其实有相当的内容及内涵，需要花费相当多的精神、资源、人力及物力，去建设，去扎扎实实的的落实每个步骤，才能够做好。较后的慢病管理我们才能达到卫健委所提到的三重的目标，改善病人人体的健康，然后达到成本可负担。

就是说我们糖尿病的共同照护，从传统照护进行到慢病方面照护，整合式的全年的照护。我相信围绕着以病人为中心，然后以解决病人所有的问题，把病人训练成一个医生，这是目前来讲，我们应该是糖尿病照护的一个模式。