北京丰益肛肠医院

直肠指诊又称“肛诊”“肛检”，指用食指由肛部伸入直肠进行体格检查的方法，是肛肠科重要的检查方法之一，具有作简单、有效、经济等优点。

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直肠指诊的一般适应症

临床上需要行直肠指诊的情况一般有：

1）出现肛部直肠异常症状：直肠出血；排粪习惯改变；直肠兴奋征；肛部肿物脱出；肛周疼痛、坠胀、流脓不适。

2）会阴外伤及肛部直肠部术后评估。

3）为前列腺疾病、妇科肿瘤及盆底疾病提供会诊评估。

4）排除隐匿性下消化道出血。

直肠指诊多被用于辅助诊断痔、肛裂、肛瘘、直肠肿瘤、肛瘤等疾病。此检查也能为便秘、大便失控、肛部直肠痛等疾病提供一定的诊疗线索。

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准备工作

提供明亮光源，准备检查手套、润滑油（石蜡油）、棉签，利多因凝胶、肛部镜备用。被检者保持左侧卧位、髋部屈曲至90°，根据不同情况也可采取膝胸位、蹲位。向被检者简要介绍直肠指诊的作步骤，并保证其有完全的控制权——通常情况下，指诊不会造成伤害，如果有任何疼痛或想随时停下来，请告知医师。

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检查内容

1. 视诊。

使用洗手液或清水洗手，戴上检查手套，轻轻地分开臀部，观察暴露的肛部及周围组织，留意有无外痔、肛部裂口、溃疡、瘘口、脓肿、瘢痕、脓血或黏液、、湿疹、皮肤改变、直肠脱垂或肿物等。发现有肛裂时，可涂利多因凝胶以方便手指伸入，若患者疼痛难挨则考虑停止指诊。

2. 检查肛周皮肤反射。

用棉签分4个象限向心性轻划肛周皮肤来评估患者会阴感觉。正常的反应表现为肛部周围皮肤和肛部外括约肌的快速收缩，即皮肤反射。如果用柔软的棉花芽端轻划皮肤没有反应，再换成质地较硬的木棒端来提供更强烈的兴奋源。若收缩反应是由木棒端诱发而非棉花芽端，则为肛周皮肤反射受损；若两端均无反应，则为肛周皮肤反射消失。此反射检查肛部部感觉神经、运动神经、S2～S4节段功能的完整性，反射消失或受损提示神经损伤。

3. 直肠指诊。

将食指充分润滑后，再轻轻放在肛部口，让被检者配合呼吸以分散注意力。随着在指腹上施加的压力缓慢增加，肛部括约肌通常会稍微放松，这时手指可以在被检者相对微痛苦的情况下伸入直肠。顺逆往返旋转两次后感受放松状态下肛管、内壁黏膜和周围的肌肉，主要感受有无黏膜松弛、堆叠，或是手指有包裹感，若黏膜堆叠严重者应怀疑是否存在直肠黏膜内脱垂。注意肛管有无压痛、肿物及管腔狭窄，若在肠腔内触及到残存粪便，还需注意残存粪便的粪质是偏干或偏软。粪便自我知觉迟钝提示直肠低敏。干硬而紧实的粪便表明粪便嵌塞。

男性应触诊前列腺，评估大小和质地，注意是否有结节、肿物、压痛。正常的前列腺质地类似于拇指和小指相对时隆起的大鱼际。前列腺癌通常感觉坚硬，类似石头。前列腺压痛提示急性前列腺炎，应避免对其用力触诊，以防止感染扩散至血液。

女性可触及后倾的子宫。在前列腺或子宫颈上方出现肿物可能是肿瘤转移的征象。触诊过程中引起肛部疼痛的原因包括：肛裂，新发的血栓性外痔、坐骨直肠窝脓肿、活动性直肠炎或其他原因引起的肛部溃疡。如被检者疼痛难挨，应暂停指诊，或在局麻下检查。

4. 评估肛肠直肠功能。

1）手指伸入后，评估肛管括约肌的大小，留意肛管长度。当发现括约肌下降应引起注意，这可能意味着括约肌撕裂；过高则提示被检者可能存在排粪困难症状。

2）让被检者收缩、挤压肛部并尽可能长时间地保持，根据手指感受到的压力增加程度，即“箍指感”，评估盆底肌肉的收缩能力。其中耻骨直肠肌的收缩被认为是一种“提升”，即肌肉将检查者的手指向脐部提起。大部分大便失控患者按照指令做挤压动作后肛部压力不能增加。如发现有括约肌缺损，应记录其严重程度和象限位置。

3）医师将左手放在被检者下腹部，让被检者模拟排粪动作，用力推挤并试着排出食指。正常情况下，检查者感觉到肛部外括约肌、耻骨直肠肌松弛以及会下降2～4 cm，同时放在腹部的左手应感觉到强烈的腹部推力。相反，如果“箍指感”似乎更明显，尤其是在没有会阴下降的情况下，意味着肛部外括约肌和耻骨直肠肌反常收缩，因而阻碍了正常排粪，应考虑是否存在协调性功能障碍所致的便秘（即功能性排粪障碍）。此外，在模拟排粪过程中，若指尖处触及隆起，表明可能存在直肠黏膜脱垂或肠套叠；当旋转手指，使指尖朝前指向腹部时，若感受到手指伸入直肠前壁的凹陷处，则提示可能有直肠前突。

5. 评估肛部直肠部疼痛。

首先，轻柔、仔细触诊耻骨直肠肌，如有压痛或不适感，应记录其强度。另外，触诊直肠前壁和后壁是否有压痛。然后，将右手食指向后伸，置于耻骨直肠肌上方并触诊尾骨，同时在外部用左手示指进行双指触诊。如果这个动作引发疼痛，则提示尾骨痛。

6. 整理及解释。

退出食指，检查指套上是否有明显的血、粪便、黏液或脓液，并注意血的颜色。如果退出食指后肛管持续张开，这表明可能存在肛部外括约肌缺损或神经损伤。清理擦拭肛部周围，为被检者提供清洁和穿衣的隐私空间，向其解释指诊检查结果。

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