北京崇文中方中医医院

本  期  导  读

今天来讲一讲，看起来比较古怪的腑——三焦。

三焦的名字虽出于《内经》，但对它的描述却不像其他十一脏腑那么具体，留下了很好的解说空间。

三焦真的不可捉摸吗？当然不是。本文就带你揭开三焦的那层似有还无的面纱。

众说纷纭的「三焦」

到底是什么？

三焦的争论焦点，主要集中在「有形」还是「无形」？

后世多种关于三焦说法，一直为学术讨论和争鸣的热点。

有的力主三焦无形说；
有的认为三焦无明确的脏腑所指，可为躯干上中下的「区域说」；
有的从解剖脂膜质疑三焦无形的「有形说」；
还有的揣测三焦是淋巴系统、人体大动脉等......

对于初学中医的小白，如果「散装」接触了各家观点，难免觉得一头雾水：三焦是什么？该怎么用？

关于三焦，《难经》早有释意，「有名无形」。

为何仍对此争论不休?

我们不妨先带着两个思考读下去：一是「虚空无形」，是否就无用？二是单纯用「结构」来解释脏腑之用，是否符合中医之理。

中医是实践医学，它的理论发展，观点的发挥或考据，有些原则是不能违背的：

一、能有效地指导医疗实践，这是理论持续发展的生命力所在；
二、具有理论本身的解释自洽性；
三、符合理论发展的一贯脉络与模式。

以这些为基础来讨论三焦，才不至于钻入以经解经的牛角尖，或坠入理论与临床脱节的尴尬境地。

欲知三焦之实质，何从从它的生理功能出发，厘清其产生和应用的意义，以还原其貌？

不如一起来看看，与「功能」相融洽的，是「有形」之结构，还是「无形」之用？

✦三焦，负责水利的官员✦

《素问·灵兰秘典论》说：「三焦者，决渎之官，水道出焉。」

「决」指水冲破堤岸，疏通水道。「渎」有水沟之意。

故三焦是管疏通水道，运行水液的，是人体水液运行的主要通道。

有人可能会问，水液代谢既有肺、脾、肾、肝的协作，此处三焦又作何用处呢？

水液的升降出入，周身环流，在人体间隙之间也需要通道的，这个通道就非三焦莫属了。

运行三焦之中的水液状态，非水流状，而是气与水相互融化成的「雾露状」。

故此处的水液状态是经过加工蒸发而成的，此处引出「三焦气化」之用。

✦「三焦」气的通道✦

通行元气，主持诸气

《难经．六十六难》说：「三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。」

元气根于肾，由命门之火温蒸肾精所化生，通过三焦别入十二经脉而及五脏六腑，这就是「元气之别使也」。

《难经·三十八难》又说：「三焦者，原气之别使，主持诸气，有名而无形。」

三焦不但是元气之别使，更能主持诸气。

但它是如何主持诸气的？

我们细看：
元气通过三焦布达全身，以激发、推动脏腑经络组织器官的功能活动；
宗气以三焦为通路而下行，归丹田以资助元气；
卫气循三焦，通腠理，走肌表，以温煦、控制汗液排泄，护卫肌表；
脏腑之气的升降运行，比如肝从左升、肺从右降；
脾气升、胃气降为气机升降的枢纽；心气下达，肾气上蒸而成既济。

这都是以这空虚的三焦为通路。

为何三焦能行使「决渎之官」之职能，指挥水液的升降出入。实际上，这里有「气」的一份功劳。

在三焦内运行的各种气，蒸化、推动和调节在三焦内运行的水液的，称之为「三焦气化」。

水液借气之气化作用，转为雾露状，水汽混融在三焦内升降出入。

如果三焦水道不利，或气化功能失常，水液输布与排泄障碍，就易产生水湿痰饮等病变。

明白了三焦的主要生理功能，我们再回过头来看「有形」与「无形」，哪个更符合它的运作机理。

✦别把气的通道，想象成煤气管道

提及「有形」的管道，很多人下意识地联想起煤气管道。

这样结构紧密，以隔绝交流的管道，并不太符合人体内各组织和物质需要互通互用的道理。

「气无形」，气化的场所与气升降的道路就不可能是「有形」。不然，升降出入从何说起？只得单向运行，没有了升降出入的灵活互通。

若参照西医结构学，除了淋巴液、血管内液体，大部分是组织液、组织间液、细胞液、细胞间液，也没有固定的具形脏器来统管与运输。

那有形的管道又该如何兼顾这类水液呢？

这样看来，试图找出自立于十一脏腑之外的一个具形态的脏器，又要完满解释以上所有功能，不显然是缘木求鱼吗？

不管如何引经据典，不管如何与现代医学的脏器或组织比附，结果较多仅能捉襟见肘地解释有限的部分功能。

功用的产生难道就不能落实到「无形」或「虚空」处吗？

人住入一间房子里面，也要有虚空的空间容纳；弹簧间的空隙，也赋予了其独特的功能......回到中华传统文化，也是擅长于运用「虚空」的，比如国画、书法，皆有留白的意境之美。

若是惯于西方式的实中求实法，不小心就会忽略了东方还有「实处之妙，皆因虚处而生」的虚中求实之路。

回看三焦功能，无形之气熏蒸游行于五脏六腑组织经络之中，温之、充之、化之，水液随之而行、而化、而滋润，不正需要一个无形的运转与变化空间吗？

《千金要方》：「三焦者，有名无形，主五脏六腑，往返神道，周身灌体，可闻不可见。」

《类经》：「盖即藏府之外，躯体之内，包罗诸藏，一腔之大府也。」

这话虽近于有形，但实质仍以空为用，并不像胃、大肠、小肠、胆、膀胱真具有常态腑之形，却是「虚作实时实亦虚」。

「有形」论者可见其「腔」，「无形」论者可持其「空」，既符合认知习惯，又与上、中、下焦的分布相吻合，给使用者提供了较大的想象空间，所以能得到较多的引用就可以理解了。

这种描述，实质是游走于「有形」与「无形」之间。需要「有形」才能想象的人，或可以它为参考；不需有形亦能得明白的，则不必受拘于此。

从气化和无形的角度看，三焦其实是一焦。但临床之用，也有以部位划分三焦的辨证法。当使用三焦辨证时，尤其要注意一些划分的细节问题。

以区域看「三焦」

这个脏，归谁管？

之所以说是三焦，更多的是因应脏腑位置、功能特性而人为地分解成上、中、下三部分，即所谓的部位三焦。

其中有一脏zui为有趣，那个就是肝。

从解剖结构上划分，肝属于中焦。

上焦：膈肌以上包括心、肺、头、面。
中焦：膈到肚脐之间。包括脾胃、小肠、肝胆。
下焦：脐以下（肾、膀胱、大肠、女子胞、精室等）

但由于「肝肾同源」，肝跟肾的密切度很高，假如牵涉到病理的辨证，肝则被划归为下焦。

所以，三焦辨证的定位，是这样的：

上焦是心、心包跟肺。
中焦是脾胃。
下焦是肝肾。

把肝归到了下焦，是因为经常肝肾同病。

这涉及了藏象理论的构建习惯，其特征一向是重功能、重气化、重意象。以结构决定功能，并不符合中医理论特征。中医更多是重功能轻结构，当你功能联系的密切，辨证用药时就宁愿迁就功能，而不是迁就结构。

那么，上、中、下焦用药时，又有何讲究呢？

羽毛&秤

说清三焦用药之理

清代吴鞠通，创立三焦辨证治时，辨明了其中的用药理法：

治上焦如羽，非轻不举；
治中焦如衡，非平不安；
治下焦如权，非重不沉。

这套治法形容得非常生动，合乎升降浮沉的理念。

当对付上焦的问题，用药要「轻」，如羽毛一样，稍有气流转动，就能顺势飘荡于空中，直达上焦。

这里的「轻」至少包括2层含义：分量轻、质地轻。

「诸花皆升」，花、叶这类药物就很符合，比如菊花、桑叶、竹叶、金银花之类。

中焦如衡的「衡」，指的是秤杆，引申出平衡之意。

《国语·周语下》：「先王之制钟也，大不出钧，重不过石，律度量衡于是乎生。」

下焦如权的「权」，则是指代秤砣、秤锤，有下沉之势。

明·陆深《传疑录》：「权以权轻重也。五权之法，铢、两、斤、钧、石，二十四铢为两，十六两为斤，三十斤为钧，四钧为石。」

「权衡」二字，不就是反复地掂量吗？

所以，中焦与下焦的用药原理，更多是讨论用量和质地。

中焦讲究的是均衡，平衡，以便停留中焦；若分量过重，药力沉降，就会变成直走下焦。所以补肾的方剂，用量大多是以「权」的标准来排布，帮助其下沉。

今天关于三焦的解说就到这里，希望大家可以体会三焦的「有无相生」之妙，在学习中医时也有所启示。

嘱咐一句，现今社会压力大，功利与浮躁的心态，或会使得我们在做选择时，不自觉地压榨「虚空」的部分，比如睡眠、悠闲、锻炼、兴趣爱好.....这些短期内看似「无用之用」，是否才是长久计之「大用」？希望各位都能悟得真意。