北京崇文中方中医医院

阳痿的发病涉及到全身多个系统，往往是心理性与器质性因素相互作用、相互影响。而中医学在长期的医疗实践中，逐渐形成了阳痿的肾虚观和肝郁论两大主流观点。

人是一个有机整体，人体的各个部分既相对自立又紧密联系，肝肾两脏同属于下焦，在生理、病理上密切相关。肝肾同源理论是中医的藏象理论，几千年来一直指导着中医的辨证与治疗。从“肝肾同源”理论出发，将阳痿的肾虚观和肝郁论两大主流观点结合，可以更深入地认识阳痿的病因病机，并做出相应有效的治疗。

一、肝肾同源理论的内涵及外延

“肝肾同源”的哲学思想渊源于《易经》，医学基础根源于《内经》。《素问·五运行大论》记载“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”，肾藏精，主骨生髓，精髓化生肝血，肾是通过髓生养肝，说明了两脏在生理上的密切相关。《灵枢·本神》记载“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐”，“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥”，肝藏血功能失调或肝血亏虚，则肾精失养导致精伤，说明了肝肾两脏在病理上的相互影响。后代医家对肝肾同源进行了充实与深入，明代医家李中梓提出“乙葵同源，肝肾同治”的理论学说，标志着“肝肾同源”理论体系的形成。

1、肝肾母子相生，精血互化

肝肾两脏的关系起源于五行生克制化理论，水生木，水为木之母，肝为木，肾为水，肾为肝之母，肝肾的母子关系是肝肾两脏关系的较根本认识。肝肾同住下焦，肝藏血，肾藏精，精血同源，肝血肾精共同起源于先天之精，皆由水谷之精化生和充养，《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而为清血。”肝血为肾精所化生，厥阴必待少阴之精足方能血充气畅，疏泄条达。同时，肝肾精血互化，肾精滋养肝血，则肝血充足，以制肝阳；肝血化生充养肾精，肾精充足，肾之阴阳协调。肝肾两脏生理关系很为密切，病理上也相互影响。病理上，当一脏亏损时，另一脏也必然导致不足。如肾精亏损，可导致肝血不足；肝血不足也可引起肾精亏损。二者之阳皆属相火，同源于命门，所以肝阴、肝阳，肾阴、肾阳之间有相互制约的关系。如肾阴不足，肝失濡养，水不涵木，可导致肝阳偏亢，见眩晕、头痛头胀，急躁易怒等症。若肝火太盛，阳气有余，伤及肾阴，导致肾阴不足，见头晕耳呜，腰膝疲软，盗汗等症。

2、肝肾藏泄互用

肾主封藏，肝主疏泄，朱丹溪《格致余论·阳有余阴不足论》提出：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。”《推求师意-梦遗》中进一步提出：“肾为阴，主藏精；肝为阳，主疏泄。”肾主闭藏，是指。肾具有贮存、封藏精气的生理功能。肾的生理特征是主蛰守位。肾气封则精气盈满，人体生机旺盛。肾中相火（肾阳）涵与肾中，潜藏不露，以发挥其温煦、推动等作用。肝主疏泄是指肝气具有保持全身气机疏通畅达，通而不滞、散而不郁、亦不亢逆的作用。肝肾藏泄互用关系是指肝主疏泄与肾主藏精两者对立统一，相辅相成，相互协调，维持机体正常生理功能。

3、肝肾经络相交通并共同隶属于奇经

肝肾两脏通过经络相互联系，《内经》提出：“肾足少阴之脉，其直者，从肾上贯肝。”足厥阴肝经与足少阴肾经均循行于身体内侧，在经脉循行联系密切，交会于三阴交和任脉的关元、中很穴间接联系。肝肾又和奇经八脉密切相关，肝肾同隶属于奇经。同时，胞胎为肝肾所主，冲任督三脉均起胞中，所以又有“八脉隶于肝肾”之说。

二、阳痿与肝的关系

《灵枢·经筋》记载：“足厥阴之筋，上循阴股，结于阴器，络诸筋”；《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，足厥阴之别名日蠡沟，其别者，径胫上睾，结于茎”。故有“肝司阴器”之说。肝主藏血，宗筋的正常勃起，有赖肝血于宗筋。若肝血瘀滞或肝血不足不能下达于宗筋，则宗筋勃起不能而致痿。肝主疏泄，肝之疏泄功能正常，气机调畅，男子藏泻有度，排泄通畅，气血下达于宗筋，则勃起自如；疏泄不及，气机郁滞，气血不能下达于宗筋，则宗筋失充勃起不能。疏泄太过，则扰动精室，男子阳事易兴、早泄、遗精等。正如《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》中记载的：“又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起”。勃起以宗筋为体，以气血为用，肝血充盈是勃起的基础，肝气条达充盛是勃起的动力，宗筋勃起之阳以宗筋之阴血为基础。与此同时肝之疏泄功能正常，全身气机条达，则情志活动条畅。若肝气郁结、情绪不畅常致降低。所以，肝气的疏泄功能正常对保持适度的起重要作用。因此说阳痿的发病与肝密切相关。

三、阳痿与肾的关系

《灵枢·经筋》提出：“足少阴之筋，起于小指之下，并足太阴之筋，而上循阴股，结于阴器，与足太阳之筋合。”；《素问·金匮真言论》提出：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴。”从经络循行来看，肾与阴器的关系密切。肾藏精，主生长与生殖，内寄元阴元阳，命门少火根于肾，“男子者，众阳所归，常居于燥，阳气游动，施泄，则成虚损，损伤之病”。命门少火的温养，宗筋勃起的首要前提；命门火衰，宗筋失于温煦，导致阳痿。与男性生殖功能密切相关的天癸，是肾精充盈到一定程度上产生的，是相火发生的根源，而相火是启动人类及宗筋勃起的源动力，肾精亏虚，天癸不至，出现阳痿。可以说性事的完成是以肾之功能为基础，以五脏之功能的协调运转为关键，以经络宗筋为勃起之通道。因此说阳痿的发病与肾密切相关。

四、从肝肾同源理论认识阳痿的发病

1、阳痿发病的中医学认识

古代医家多将阳痿的发病归之于肾，认为阳痿主要是房劳伤肾，肾阳亏虚，以温补肾阳为主。近些年，国内学者通过临床实践和流行病学调查研究发现，房劳伤已不在阳痿的主要病因，肝郁气滞、情志不畅，在阳痿的发病中起到了重要作用，同时不好生活习惯也不可忽视，实证少见，虚症多见，发病脏腑以肝肾为中心而涉及五脏。肝肾同源，母子相生，精血互化，藏泄互用，共同维持宗筋正常的生理功能。二者在阳痿的发病中关系密切，所愿不遂，情志不舒，肝郁气滞，日久及肾，导致肾气亏虚或肾精耗损；年老体衰或疾病日久，肾精气两亏，导致肝主疏泄或藏血功能失司。同时，气血是宗筋勃起的物质基础，无论是肝郁，还是肾虚都会影响到气血运行，导致血瘀的出现，从而发生宗筋弛缓，酿成阳痿。因此，阳痿的较基本的病机可以归结为肝郁肾虚血瘀，其中肝郁是主要的病机特点，肾虚是主要的病机趋势，血瘀是专业病机。

2、阳痿发病的现代医学认识

现代社会，生活、工作节奏加快，竞争意识强烈，社会和工作压力大，长期处于应激状态下，精神紧张，情志不畅，出现因肝郁致痿。“恐伤肾”，我们可以把这些不好精神兴奋等同于慢性惊恐。长时间的慢性惊恐可以导致肾虚，即肝郁导致肾虚。同时非情志因素，例如夫妻关系不和、性知识的缺乏、年老、慢病等因素导致阳痿后也多出现情志抑郁不舒而发生因痿致郁。不论是“因郁致痿”还是“因痿致郁”，形成恶性循环，导致阳痿的发病复杂化，例如我们临床上常见到的混合性阳痿。现代医学研究表明，过久的焦虑、抑郁等不好精神兴奋可导致大脑皮质、皮质下专业核心及脊髓低级核心功能紊乱，失去正常整合、协调作用，大脑皮质对性兴奋控制加强，导致男性性激素水平下降，引起减退及勃起功能障碍，由心理性阳痿导致器质性阳痿。补肾中药通过对性腺轴的调节作用，可以促进男性睾酮的分泌，从而达到补肾的效果。而睾酮水平的提高，可以明显提高人体抗压能力，提高竞争力，增强自信，进而改善不好情绪的影响。另有研究证明，疏肝解郁药物可以有效改善肝郁症状，并可提高肝郁患者性激素水平。因而，疏肝补肾法不但可以改善患者肝郁症状，还可通过提高男性睾酮水平，达到补肾的作用。

五、“肝肾同治”是治疗阳痿的基本法则

肝郁肾虚血瘀为阳痿的基本病机，治疗时以疏肝补肾活血为主。兼湿热者佐以清热利湿，兼气血亏虚者佐以益气养血，兼寒凝者佐以温阳散寒。同时又要注重年龄因素，中青年时期以肝郁血瘀为主，肾虚次之；老年时期以肾虚血瘀为主，而肝郁次之。临床治疗时，要谨守病机，辨病与辨证，辨证与辨症相结，做到知常达变，才能达到好的治果。

1、疏肝解郁，补肾活血

常见于中青年患者，病程较短，阳痿伴见情绪抑郁，喜叹息，胁肋胀闷，口苦咽干，舌红苔白，脉弦。

2、温肾助阳，疏肝活血

多见于老年患者，病程较长，阳痿伴见淡漠，腰膝酸痛，倦怠乏力、四肢不温，畏寒怕冷，小便清长。舌淡胖，苔白或水滑，脉沉细。

3、养阴清热，疏肝活血

阳痿伴见腰膝酸软，失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，五心烦热，神疲口燥，遗精早泄。舌红少津，脉细数。

总结：

阳痿的发病是以肝肾两脏为中心，肝肾同源理论揭示肝肾两生理病理上密切相关。由于病理上的相互影响，在临床治疗肝病与肾病必当二者兼顾，即肝血虚，补养肝血亦当填补肾精；肾精不足，补益肾精亦当滋养肝血。又如肝阳上亢往往是阴不足而致，故平肝潜阳，亦当滋补肾阴。只有二者兼顾才能使阴阳平衡，恢复正常生理活动。另外，阳痿的病因繁多，病机复杂，阴阳气血津液亏损，气滞、血瘀、痰浊、寒凝、湿热等病邪，皆可致宗筋失于濡养，或精气血不能畅达。临证论治当辨病辨证，或虚实、或寒热。还应从患者体质、原发疾病、发病时间、年龄、病程以及治疗经过等众多因素去分析论治，给予综合个体化治疗，才能达到较佳治果。

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