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如同等近来所指出的专业助孕,治疗计划应该建立在对夫妇双方均完整的检查基础之上,如果完全是男方因素造成的不育(没有发现明确的女方因素),合适的治疗策略包括:①内科治疗(性腺功能减退和高泌乳素血症的激素治疗,生殖道感染的抗生素治疗);②泌尿外科治疗(手术或非手术治疗.如:精索静脉曲张的传统手术、显微手术以及腔镜手术,附睾﹣输精管/输精管﹣输精管吻合术以及射精障碍的最新处理方法);③低和高复杂的辅助生殖技术。男性生育力低下的严重程度以及一些影响预后的女方因素(如:年龄、不育年限、子宫内膜异位症、其他疾病等)是考虑尽早行治疗的指征。我们等的建议,如果没有内科或泌尿外科治疗的指征,推荐如下治疗过程:"低复杂性的" IUL治疗,"标准" IVF - ET以及IVF联合ICSI治疗。
这些冠状切面的图像可以显示宫底部子宫内膜和子宫肌层间的关系,显示完整的宫颈管图像和各个角的角度。这使得操作者可以测量纵隔的深度及纵隔顶点与宫颈内口间的距离。另外,三维超声使得我们可以诊断新型的纵隔,如不对称纵隔。而且,三维超声可以区分弓形子宫和小的不完全性纵隔。另外一个主要的优点是,三维超声可以快速储存超声信息供以后分析使用尤其有帮助。储存数据的能力使得需要膨宫的时间。这显然是三维超声的一个主要优势,因为所有的原始超声数据毫无遗漏地都保存在数据库里面,而二维超声只有选择储存时才会储存数据。甚至即使对超声过程进行录像,其发现也会是操作者依赖性的,而且任何不能被清晰记录的观察资料就会丢失。三维超声的多维平面容纳能力允许无限量的平面扫描组成原始数据库,这样可以避免操作者依赖导致的偏差。这一数据库可在患者出院后或手术前的任何时间进行交互式回顾。回顾卷宗时可能会检测到在实时检查时未发现的问题。显然,这不会有因延长检查时间或重复经阴道扫描而给患者带来的不便。将与三维超声联合可以提高两项检查的精确性。三维超声检查的一个缺点是对操作者的培训时间要求较长,尽管这可能随超声经验的增加而减少。而且,由于子宫肌瘤、不规则的内膜线或增厚的内膜层(如在排卵前所看到的)及宫腔容积下降(当存在宫腔粘连时)等导致的影像模糊也是三维超声的局限所在。
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对纵隔子宫和双角子宫进行鉴别和区分非常重要。这一点至关紧要,因为双角子宫极少与生殖问题相关,而纵隔子宫常常与妊娠失败等生殖问题相关而通常需要更进一步的干预。区分弓形子宫和短纵隔及伴双宫颈及阴道纵隔的完全纵隔与双子宫也很重要。影像学尽管手术(宫腔镜,单独或联合腹腔镜)是诊断子宫纵隔的金标准,但包括子宫输卵管造影术,超声和磁共振成像在内的多种高精确度影像学检查仍具有很高的诊断价值。子宫输卵管造影术除可以提供宫腔的信息外,还可以为输卵管是否通畅提供有价值的信息。实际上,它的用途局限在分辨子宫是否有包括子宫纵隔在内的畸形,因为它不能提供子宫外部轮廓的明确信息。其他的影像检查形式包括超声和在表现和描绘苗勒管畸形的自然特征上更有用处。这一点在鉴别检查不能区分的子宫纵隔和双角子宫上尤其明显,两者宫腔形态表现是一致。超声具有创伤小、费用低和操作简便的特点。尽管经腹二维超声是最先用于诊断宫腔异常的超声技术,但已被经阴道超声所取代。因为后者能离子宫更近以使其解剖结构更清楚,而且其超声频率更高可以使成像更清晰对比度更好。尽管经阴道二维超声有诸多优点,但其作为一种子宫畸形的筛查手段敏感性还相对另外,有时在鉴别畸形类型上也难以胜任。另外一个问题是在诊断子宫异常时很难取得理想横断面或斜切面的图像,尤其是当子宫为后倾位时更是如此。此外,超声诊断是操作者依赖性的,非操作者比较难解释其截屏图像。
■生殖潜能问题是一个有明显争议的问题,对子宫纵隔和各种生殖问题之间的相互关系上有一定的共识。而实际上这种关系的本质和范围仍是一个比较大的难题。
■这一难题的重要部分是源于文献中对纵隔的诊断、治疗和随访的方法各异。
■三维超声技术在包括子宫纵隔在内的宫腔异常的评估上是一个重要突破。
■无论纵隔类型如何,对于有不良生殖史尤其是复发性流产史的患者,都有足够的资料来支持应常规进行子宫纵隔的手术切除。实际上,对无症状的患者是否要对偶然发现的纵隔进行预防性切除至今还是有争议的。对于进行辅助生殖治疗的,手术切除偶然发现的子宫纵隔是较普遍接受的。
■对于不孕患者,我们认为将偶然发现的子宫纵隔甚至是弓形子宫都应该在其他不孕治疗之前进行宫腔镜下的整形手术以改善生殖结局。
■宫腔镜下子宫纵隔的手术切除是一种安全有效的方法,外科技术的选择(剪刀或电外科)还要依据术者的喜好决定。