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约妊娠后2周,胚外中胚层长入合体滋养细胞柱内,合体滋养细胞柱演变成初级绒毛,合体滋养细胞柱之间的腔隙也演变成绒毛间隙。绒毛形成后,绒毛的结构分为两个部分,内层为间质,外层为滋养层。外层又可分为内层的细胞滋养细胞和外层的合体滋养细胞。位于绒毛表面的滋养细胞称绒毛滋养细胞,而位于其他部位的滋养细胞称绒毛外滋养细胞。细胞滋养细胞为滋养干细胞,具有增殖活性和分化能力。细胞滋养细胞的分化形式有两种,位于绒毛表面的细胞滋养细胞直接分化为合体滋养细胞。合体滋养细胞为分化成熟的细胞,能合成各种妊娠相关的激素,并在胎儿和母亲间物质交换中起重要作用。随着妊娠的进展,细胞滋养细胞的增殖活性逐渐减弱,合体滋养细胞的数量相对增加。位于绒毛外与胎盘床相连的锚定绒毛部位的细胞滋养细胞则分化为中间型滋养细胞,并形成滋养细胞柱,中间型滋养细胞形态为单核、多形,胞质丰富,起固定作用。部分中间型滋养细胞可离开滋养细胞柱,侵入子宫蜕膜间质。绒毛与蜕膜、血管组织融合最终形成胎盘。胎盘形成在胚胎的发育过程中非常重要,没有健康的胎盘,胚胎就难以生存,胎盘异常会导致流产。胎盘把发育中的胚胎锚定在子宫壁,将其与母体血流连接起来,提供给胎儿营养和矿物质。


对用药安全咨询时需明确美国FDA对于药物的分类。鉴于不同药物对不同的器官和组织的发育存在不同的致畸作用,因此,对于药物的致畸作用不能以偏概全,应该做到客观看待。目前最常用的孕期用药咨询依据的是美国FDA对孕期和哺乳期用药的分类方法,根据药品安全性,FDA将药物分为A、B、C、D和X五类。近年来,也有调整,即要求药品的标签要标注出孕期和哺乳期用药对胎儿和婴幼儿的风险等问题,其中包括临床试验数据、风险及参考剂量等相关信息。A~X级致畸系数呈现递增。但划分致畸效果并不是完全固定的,会随着孕周的变化而呈现变化。

A级药物最为安全。有证据显示该类药物对怀孕前3个月的孕妇和胎儿没有危险性,对后6个月孕妇也没有致畸作用,如常见的水溶性维生素A和维生素D等,但务必注意剂量,如果维生素A的计量超过2万单位则呈现出明显的致畸性,可划分为X级。

B级相对安全。该类药物提示,经动物实验证明未发现对动物的胚胎有致畸性或存在副作用,但在早孕期女性中未见相关数据报道。抗生素多属于此类,但是部分对动物有致畸的药物,如甲硝唑,对人类并无明显的致畸作用,故而划分到B类药物,在临床运用中建议要指征明确方推荐用药。

C级药物则是权衡利弊后用药。该类药物是在动物中有相关证据提示对动物胚胎或后代有致畸作用,但在孕期女性中无相关数据报道。孕期用此类药物必须权衡,应在对孕妇和胎儿的好处大于危害时方可使用。因此,对于该类药物的使用需要谨慎,需向患者家属说明情况后方可用药。抗病毒药物多属于此类。

D级药物为不得已方使用的药物。该类药物已有证据提示对人类胎儿有明显的致畸作用,只是在疾病威胁到孕妇生命时,且无其他安全用药可以替代的情况下,选择此类药物对孕妇进行治疗。抗肿瘤类药物多属于此类药物。


诊断和处理上还存在着明显的争议。三维超声技术在评估宫腔方面是一个重要突破,特别是将彩色多普勒检查与使用盐水或超声显影剂膨宫相结合时,这一点更是千真万确。无论纵隔类型如何,对于有不良生殖史尤其是复发性流产史的患者,都有足够的资料来支持应常规进行子宫纵隔的手术切除。实际上,对无症状的患者是否要对偶然发现的纵隔进行预防性切除至今还是有争议的。对于进行治疗的妇女,手术切除偶然发现的子宫纵隔是较普遍接受的。对于不孕患者,我们认为将偶然发现的子宫纵隔甚至是弓形子宣都应该在其他不孕治疗之前进行宫腔镜下的整形手术以改善生殖结局。宫腔镜下子宫纵隔的手术切除是一种安全有效的方法。一般来讲是依手术者喜好来决定是否使用消融能量,如电或激光,或无能量的剪刀。治疗结果就并发症和手术后的生殖情况来讲是有可比性的。对于偶然发现有子宫纵隔的患者,还需要随机的前瞻性试验来比较治疗组和非治疗组的妊娠率和妊娠结局。在这些研究中,精确地对纵隔的范围和构成进行诊断可以提供关于纵隔与生殖相关的亚型非常有价值的信息。



阴道分泌物增多

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腰围增粗

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