从宁波廉价药物制度观望国家基本药物制度

　　在国家基本药物制度建立完善之前，浙江省宁波市率先推出了廉价药物制度。虽然廉价药物和基本药物属于不同概念，但是从宁波的廉价药物制度中我们或许可以看到国家基本药物制度的雏形。
 
　　胡希家 
 
　　宁波廉价药物制度10个月减少药费1亿多元

　　2008年年初，浙江省宁波市出台了廉价药物制度，由政府用较少的投入补偿医院因使用廉价药物而减少的药品纯收入，以大幅降低群众药费。这一制度将医院药品收入占业务收入比例、每门诊人次药费、每住院床日药费、廉价药物使用金额占全部药品使用金额的比例这四个指标纳入对９家市级医院考核。达标者使用廉价药减少的纯收入财政给予全额补助，未达标者按比例扣发。

　　廉价药物主要指安全、有效、常用且价格较低的普通药品，包括浙江省第一批３８４种常用低价药品和医院销售的最小包装、单位价格在３０元及以下的药品，共1000多种，占市级医疗机构药品用量的30%以上。该制度实施１０个月共减少患者药费1.13亿元。医院使用廉价药物减少的药品纯收入，财政补助一共２６０２万元。

　　宁波市使用廉价药物经费补助政策引起了广泛关注。从理论上看，廉价药物制度有利于降低病人的药品费用负担，减少医院对药品收入的依赖，建立合理的财政投入机制，可谓一举三得。这也是符合当前建立国家基本药物制度的根本目的。因此，宁波的廉价药物制度也被称为基本药物制度的雏形，其中的很多经验值得总结。

　　笔者认为，宁波的廉价药物制度之所以能够顺利执行，关键就在于以终端使用环节的充分利用为落脚点，在考虑需方利益的同时，兼顾了供方的利益，改变了过去政府“办事”、医院“埋单”的状况，因此得到了医院和医生的欢迎，激发了医院使用廉价药物的积极性和主动性，使这项制度不会因为医院和医生的反对或消极应付而夭折。同样，建立国家基本药物制度的关键也在于确保终端使用环节——医生和患者能够充分使用基本药物。医生和患者如果不愿意使用基本药物，即使《国家基本药物目录》制定得再完善，基本药物的生产供应组织得再有序，也都不能使这项制度达到预期的目标。

　　用经济杠杆促使医生多开基本药物

　　医生的处方权使其在药品使用中拥有主动权。但是，在目前以药养医机制下，医院和医生的经济利益与药品收入关系密切，不管基本药物如何质优价廉，只要医院和医生感到无利可图或利益受到损害，就会想方设法拒绝使用。因此，必须通过经济杠杆，促使医院医生多使用基本药物。

　　一是要建立政府对使用基本药物的补助机制。笔者认为，可按不同规模、不同层级医院，测算制定不同的使用基本药物经费补助标准。可借鉴宁波市廉价药物制度的经验，制定4项考核指标——每门诊人次药品费、每住院床日药品费、药品收入占药物收入的比例、基本药物使用金额占全部药物使用金额的比例。达到考核要求的医院，对其因使用基本药物而减少的药品收入财政给予全额补助；未达到考核要求的，按比例扣发。以此弥补医院在以药养医机制尚未改变情况下的“政策性亏损”，从而消除医院（医生）使用基本药物对自身经济利益产生影响的顾虑。

　　二是根据不同的基本药物使用比例，收取不同标准的药事服务费。目前对设置药事服务费还没有明确的办法。笔者认为，应该根据每张处方不同的基本药物使用比例来收取不同标准的药事服务费。比如处方上全部都是基本药物，则可收取全额的药事服务费；如果处方上基本药物占50%，则收取一半的药事服务费；如果处方上全部都是非基本药物，则不收取药事服务费。以此激励医院和医生多使用基本药物。为了不增加患者经济负担，要将药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。

　　三是改革付费机制，探索医保按人头付费和按病种付费等预付制。目前普遍采用按项目付费，这是一种后付制，医保机构无法对医院（医生）的用药行为进行有效约束。而按人头付费和按病种付费等预付制，由于事先规定了医院从诊治每一个病人或每一例病种中可以得到的费用，因此医院要获取相对较高的经济利益，就必须约束自己的医疗行为，在保证治疗的前提下，使用疗效好、价格低的药物，从而提高医院（医生）使用基本药物的自觉性和主动性。

　　四是加强对医院（医生）使用基本药物的监督和考核。卫生行政部门要明确规定各级各类医院的基本药物使用率，并建立医院使用基本药物的监测评估机制，对达到甚至超额完成基本药物使用比例的医院给予奖励，对没有达到使用比例的医院给予公示甚至处罚。医院内部，要对医生使用基本药物的情况进行监测，借鉴宁波市廉价药物制度中对各项控制指标的考核做法，医院将使用基本药物的各项控制指标分解细化到每个科室（病区），落实到每位医生的处方上，对非正常使用非基本药物过多的医生给予公示、警戒甚至处罚。

　　用经济手段促使患者多使用基本药物

　　随着人们文化水平和健康意识的提高，患者越来越重视对药物使用的主动权，特别是经济条件较好的患者已经习惯了使用高价药、进口药。这部分患者可能会因为对基本药物的疗效不了解、不信任而放弃使用基本药物，使国家基本药物制度的效果大打折扣。

　　因此，必须加强舆论宣传和教育引导，提高群众对基本药物制度的认知度，消除群众对基本药物的种种顾虑和怀疑。除此之外，更有效的办法是通过经济刺激的手段，如提高基本药物在医疗保险中的报销比例等，促使患者多用基本药物。为此，需要建立适用于所有人群的《国家基本药物目录》。在科学遴选基本药物的基础上，将《基本医疗保险药品目录》、《新型农村合作医疗药品目录》、《工伤医疗保险药品目录》等整合在一起，以法律的形式确定《国家基本药物目录》的主导地位，使基本药物无论在哪类保险中都能报销，且报销比例最大。只有这样，才能最大限度地发挥经济刺激的作用，促使患者多使用基本药物。

　　建立国家基本药物制度是一项复杂的系统工程，尽管目前要做的各项工作难度大、任务重，但在政府的宏观协调下，相信建立国家基本药物制度必将沿着正确的方向推进，“让人民群众有药可用、用得起药”的目标终会实现。

　　相关链接　　改革完善基本药物供应的市场体系

　　中国社会科学院医改课题组

　　相关部门研究课题提供的数据表明，不管是按照品种数量计算还是按照药品费用计算，各级医疗机构70％~80%的用药选择了基本药物。不能得出“我国基本药物可获得性较低”的结论。至少从总体上讲，入选国家基本药物目录的药品是国内医疗机构及患者的主要用药选择。而同样有证据表明，正确的问题陈述应该是“基本药物中廉价药物的可获得性较低”。

　　国内医疗机构尤其是大型公立医院严重偏好购销高价药品，排斥廉价药物，根源在于国内医药体制存在的一系列环环相扣的制度性弊端：政府人为压低医疗服务价格，迫使医疗机构通过卖药盈利来维持运转，形成以药补医机制。这一机制赋予了医疗机构抬高药价、谋取售药利润的合法权利。而公立医疗机构在药品零售环节上的双向行政垄断地位，使其具有足够的能力高价卖药，以获得高额卖药收益。

　　实际上，在国内药品流通领域，通过完全市场化途径已经发展出一些流通环节少、效率高、成本低的药品分销配送模式。在这些药品分销配送模式中，平均配送费用（或者说批发商加价）不足4%，已经基本达到美国同行业的水平。这种高效率、低成本模式配送的主要是廉价基本药物药以及非处方药。但是，由于占据药品零售70%以上市场份额的公立大中型医院严重偏好高价药、排斥廉价药，从而极大地抑制了这种高效率的市场化药品配送模式的发展。

　　通过若干外部制度的改革，能够完善基本药物供应的市场保证体系。这些主要针对以药补医的改革建议其实已经在《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿）中作了如下表述：通过实行药品购销差别加价、设立药师服务费等多种方式，逐步改革或取消药品加成政策；同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医疗机构补偿机制；规范公立医院收费项目和标准，研究探索按病种收费方式改革；积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用；积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式。