艰难的公立医院改革

　　新医改调查：公立医院怎么改？

　　(主编：卢小波 记者：庄严 摄像：樊金峰)

　　继续我们对医疗体制改革的报道。今年一月，宁夏回族自治区作为全国普及基本卫生服务医改试点省区，率先启动了“人人享有基本医疗卫生服务”试点，卫生部希望宁夏的试点能为全国医改提供参考。宁夏医改走到了其他省份的前面，这里的老百姓又到底能不能比大家早一步摆脱看病难、看病贵的烦恼呢？

　　宁夏“三统一”制度改革已实施三年，看病难看病贵是否解决？

　　在银川市第一人民医院，记者遇到了陈锡莲等几位因感冒发烧正在打点滴的患者。

　　患者陈锡莲：“感冒了。”

　　记者：“打了几天点滴了？花了多少钱？”

　　陈锡莲：“打了6天了，花了有一千多块钱。”

　　记者：“你这次看病花了多少钱了？”

　　患者：“将近一千了。”

　　记者发现，在这间输液室里，因感冒发烧输液的患者一共有11位，其中，包括陈锡莲在内的8位患者，治疗费用超过1000元，1位患者治疗时间两天，治疗费用为430元，2位从其他医院转诊来的患者，治疗费用超过了2000元。

　　患者：“感冒花了三千，光医药费，大家都是挣工资的，一个月也就一千多元钱，一进医院三四千，就是两千多元钱，谁能承受得了。”

　　记者了解到，为抑制药价虚高，宁夏自治区2006年实施了公立医院药品招标三统一的政策，由自治区政府统一招标，统一定价，统一配送，三年来，宁夏医改成效显著，全区药价大幅下滑40%，不过采访中，陈锡莲等人告诉记者，他们并没有感觉到看病少花钱。

　　陈锡莲：“没有减少，因为以前也经常感冒，没有超过一千的。”

　　药品降价了，看病费用到底有没有随之下降？在银川市第一人民医院财务室，记者了解到这样一组统计数据。

　　银川市第一人民医院财务科科长司新宁：“2003年，每门诊的人次收费水平是131.48元，每床日收费的收费水平是341.62元，2008年每门诊人次收费水平180元，每床日收费水平390元，就提高了37.4%，一直是逐年上升。”

　　在药剂科记者得知，三统一政策实施后，药价平均降幅确实超过了40%，像罗红霉素，以前是卖32元钱，现在统一招标之后，引进了另一家企业生产的同规格的罗红霉素，只卖3元3角四分钱，价格降了10倍，但是让记者纳闷的是，为什么药价降了，看病的费用却提高了呢？陈锡莲等人这超过1000元的治疗费用，到底是花在了什么地方呢？

　　陈锡莲：“就是输液，吃药还有检查。”

　　统计发现，这11位感冒患者，都接受了胸片和验血检查，平均检查费用为140元，除此以外的费用是药费，平均为700元。

　　患者：“又是让你输液又是让你吃药，辅助的药很多，因为有的流鼻涕，他有专门治流鼻涕，有些咳嗽有些头疼，他药就是分开了，你这个一盒那个一盒，这个药价就高得了不得。”

　　记者了解到，目前基本药物目录里面，疗效相似但价格相差几倍乃至几十倍的可替代药物有很多，以抗菌素为例，价格从几角钱到几十元钱不等，最贵的一种是70多元钱，而统计发现，在这11位患者中，有10个人注射的是价格30元以上的抗生素，1人注射的是价格78元的抗生素，几角钱到20元钱的头孢无人使用。

　　患者：“开的药是比较好一点的，吊一天就要250多块钱，他引导你消费，往高的消费。”

　　药品统一采购、统一价格、统一配送的“三统一”制度改革在宁夏已经实施了三年，挤掉了药价中的不少水分，可是我们也看到，药价大幅下降之后，但患者到医院只能开到价格昂贵的药，便宜点的药根本见不到影子，看病的实际花费不降反增，医院开药的时候为什么如此嫌贫爱富呢？原来医院也有他们的烦恼。

　　记者：“你觉得看感冒一千元贵不贵？”

　　银川市第一人民医院副院长杜秦川：“够贵，我感冒我都不吃药，我就硬扛着。”

　　记者：“为什么？”

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　　杜秦川：“我也不花这个钱算了，就这么扛着。”

　　杜秦川是银川市第一人民医院的副院长，他告诉记者，作为一名医务工作者，他也很希望患者看病能更便宜，但是让他无奈的是，医院已经连续三年出现财政赤字，如果现在只给病人开三毛钱的头孢，医院就只能关门了。

　　杜秦川：“医院的账上现在可以这么说，一分钱都没有，到这种程度，我们所有的账全是红的，也就是根本就是亏的，没有办法。”

　　在财务室，记者看到了这家医院几年来的收支状况。

　　银川市第一人民医院财务科科长司新宁：“这几年连续亏损，这是2006年，亏了100多万，115万，2007年亏损 990万，2008年也是亏损，这是2008年，2008年的收入是2.26亿，支出的是2.3个亿，亏损380万。”

　　记者注意到，医院收入的2.26亿，有三个来源，一部分是财政补助收入3960万元，占总收入的10%，一部分是医疗收入8629万元，占40%，第三部分是药品收入 1亿3千7百万元，占总收入的50%，司新宁介绍说，看起来医院一年收入2个多亿，其实是个虚数，这三部分当中，财政收入是政府划拨的40%的职工工资，给多少就要花出去，没有节余，第二部分医疗收入虽然数目不小，但这些收入抵不上医疗支出，年年都是亏损，医院赚的钱其实就是药品收入当中15%的医药加成。

　　杜秦川：“我们药品收入就是1个亿，1个亿的15%是多少，1500万，大概就这个数。”

　　不过让记者疑惑的是，除了药费，医院还会收取挂号费，检查费，化验费，手术费等医疗性收费，为什么这些项目没有给医院带来利润呢？

　　杜秦川：“现在手术费用很低，我们一个胆囊手术下来也就是两千块钱左右吧，几乎是不挣钱。”

　　杜秦川告诉记者，目前的医疗收费标准是由自治区主管部门在前几年确定的，按这个标准收费，主任医师挂号费是5元钱，普通医生挂号费是一元和两元钱，化验费在10元钱左右，这些项目虽然挣钱，但是根本不够支付有关人员工资，有些项目还要赔钱，比如做个普通的阑尾炎手术，医院要赔100多元，而最为常见的打吊针，医院每打一针就要赔0.7元钱，综合起来计算，医疗收支难以维持平衡。

　　司新宁：“你看医疗收入才是8200万，8269万，医疗支出全年是1.23亿，然后节余，节余亏损4045万。”

　　记者得知，作为一家三级甲等医院，银川市第一人民医院年门诊量40万次，居全区各大医院之首，但是因为医疗性收入难以盈利，这些年来，医院只能依靠药品加成赚来的1500万元维持基本运转。

　　杜秦川：“你不要看我们挣那么多钱，挣那么多钱干啥这个钱，一个是买药还有发工资，基本都吃饭。”

　　杜秦川给记者算了这样一笔账，财政只划拨职工基本工资的40%，剩余的60%要靠医院自己挣，加上奖金、保险、薪级工资、绩效工资，人员支出数额是959万元，办公费、水电费、取暖费等日常办公支出915万，职工退休费，离休费、住房补贴，抚恤金等个人家庭补助支出150万，三无病人欠款 140万元 ，应付这些开支，至少需要2200万元，医院赚的1500万元远不够支出，每年到了买药付货款的时候，无法筹集预付药款，只能去银行贷款。

　　杜秦川：“贷款，我们现在今年已经两个亿。”

　　杜秦川告诉记者，现在医院除了2个亿的药品贷款，还有5个亿的基建贷款，医院是1957年建的，早就难以满足病患的要求，病人开始出现流失，2005年，他们决定进行医院改建，5个亿的基建费用无处筹集，也只好向银行贷款。

　　杜秦川：“现在，我们也闹不清楚怎么还，这个不好说，只能是一步一步的，像我们急救中心，原来盖的急救中心，还了十年还上，那么现在这也是这样，也得如此。”

　　综合医院的日子捉襟见肘，那么中医院的情况又怎样？记者随后来到了银川市最大的中医院进行了调查。

　　银川市中医院党委书记刘本臣：“医院现在的总体的状况的话应该说是一个收不抵支。”

　　刘本臣告诉记者，2008年，他们收入5000万，但是支出达到了5300万，亏了300多万，主要是医疗性收入亏损比较大。

　　刘本臣：“你像煎一副药的话四毛钱，那就是连瓶子钱和煤钱都不够，这都是政府定价，挣钱的你得去干，不挣钱的你也得去干，因为你毕竟是公立医院。”

　　记者了解到，作为一家二级甲等医院，中医院的门诊量和住院数量远远比不上综合医院，各项医疗收费标准也更低。

　　刘本臣：“普通医生的挂号费的话现在我们是一块钱，做推拿按摩这一块一般他们就收30几块钱，基本上连工资都不够。”

　　对于三统一之后，药价下降但患者看病费用不降反升的情况，刘本臣表示，各家医院都存在同样的问题，但是对医院来说，确实是有说不出的苦衷。

　　刘本臣：“以药养医，现在医院应该说是也没办法，等于医疗收入这块亏欠的等于靠药品上挣的一点钱来养。”

　　记者在宁夏自治区卫生厅了解到，2000年到现在，自治区政府用于医疗卫生的投入，从1亿6千9百万，提高到了10亿8千7百万，对乡镇和社区医院，进行全额拨款，用以购买药品，药械，支付人员工资，看病费用由此大大降低，在很多乡镇，农民甚至只需花一元钱就可以看好病，但是记者了解到，由于自治区财力所限，财政投入难以顾及到县级以上公立医院，公立医院改革也成为宁夏医改中最难进行的一环。

　　记者：“负债经营医院能占多大的比例？”

　　宁夏自治区卫生厅厅长刘天锡：“到目前为止就是说通过银行贷款或者拖欠这种方式应该说超过10个亿，对宁夏这么一个小的地方，我想全国可能不同程度的都会存在负债经营，赤字经营的问题。”

　　医改的阻碍不仅来自医和药，还涉及到更多体制上的难点

　　过去我们感觉看病贵的一个根源是药价虚高，宁夏药品实行药品三统一后，终于把药价降了下来，但各家公立医院并没有因此摆脱以药养医的格局，在财政拨款不足，医疗费入不敷出的情况下，他们只能靠开高价药来填补资金窟窿，现在看来医改的阻碍不仅来自医和药，还涉及到更多体制上的难点。

　　这两天，杜秦川正准备人才招聘会的材料，他告诉记者，这几年，医院人才大量流失，不少岗位的医生面临着青黄不接的状况。

　　银川市第一人民医院副院长杜秦川：“现在陆陆续续在走，医生孔雀东南飞，好多科室的优秀骨干走了。”

　　杜秦川说，人才流失的主要原因是现在医务人员的价值难以体现，在医院里，医生想通过正常渠道多赚钱，就只能多做手术，但是钱也非常少。

　　记者得知，目前，两家医院正式员工工资不到2万元，合同制人员，连1万元都达不到。

　　银川市中医院党委书记刘本臣：“你像我们一个合同制的人员，就给个几百元钱，一个护士的话，收入650元钱，大专才750元钱，我们本科生才给950元钱。”

　　银川市第一人民医院主任医师吕小丽：“奖金有时候有有时候没有，这个没有很肯定的，有时候就连着一两个月就没有，有时候就是三五百块钱。”

　　杜秦川告诉记者，为了奖优罚劣，提高医护人员积极性，他们曾经试图进行过几次改革。

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　　杜秦川：“我们也探索过，原来也想过好多的办法，你比如在用人机制上，我们也想你干得好我给你奖励，干得不好明天一开单你就走人，能进能出能上能下，我们现在做不到这一点。”

　　杜春川说，目前，公立医院作为事业行政单位，人员安排是主管部门任命制，谁能进来，工资多少，由主管部门决定。

　　杜秦川：“整个的用人机制你想让走的走不了，你比如好多岁数也大了，你像护士眼睛都花了，也做不了工作了，你让她走吗，你让她回家吗，她不回，我没到退休年龄，我为什么回家，还有，我们需要的人进不来。”

　　为了解决人才不足，两家医院在十年前就都采用了合同制的方法，招聘医护人员，目前，在银川市第一人民医院，合同制员工占40%，在中医院，合同制员工则占60%以上，刘本臣告诉记者，由于合同制员工的工资需要医院自行承担，在这些年财政紧张的情况下，合同制员工的工资水平比正式在编的人员低一半，另外，合同制员工要想变成正式职工，机会也很小。

　　刘本臣：“你纳编了以后，政府就牵扯到给你拨经费，政府肯定比较困难情况下，也是这块也是卡得比较严的。”

　　采访的时候记者听说，这几年医院人才大量外流，去年，中医院走了8个业务骨干，人民医院则走了11个。

　　银川市中医院医生张正：“还是希望自己的劳动付出能得到相应的报酬，我们一起进来的和我进来早的基本上都走差不多了。”

　　银川市第一人民医院主任医生高志嵩：“我是研究生学历，但是我的月工资只有两千多一点。”

　　杜秦川：“事业留人、感情留人、待遇留人，这几点最核心的是什么，待遇留人，待遇留人拿什么留，现在医院整个基建都要贷款，拿什么留人。”

　　公立医院改革方向将给公共卫生体系带来怎样的变化？

　　总理在今年两会的政府工作报告中，用相当大的篇幅着重阐述了今年的医药卫生改革，尤其提到要推进公立医院改革试点，重点改革管理体制、运行机制和监管机制，鼓励各地探索多种形式，逐步取消以药补医机制，这个改革方向将给公共卫生体系带来什么样的变化？一起来听听专家的看法。

　　国务院总理：“要坚持公共医疗卫生的公益性，重点改革管理体制，运行机制，鼓励各地探索政事分开，管办分开，医药分开，盈利性和非盈利性分开的有效形式，逐步取消以药补医机制，推进公立医院补偿机制改革。”

　　北京大学光华管理学院教授刘国恩认为，这个方向，体现了政府主导、社会公益性的特点，也符合经济发展规律。

　　北京大学光华管理学院教授刘国恩：“政府我觉得明确两点，第一点在医疗保障制度建设上面政府应该加大投入的力度，第二政府应该给出很好的政策，在我们有限资源的前提下面进行社会融资，目前中国医疗服务市场的开放程度是很低很低的，中国这么强大的社会资源，没有在医疗服务领域发挥应该发挥的作用，要开放我们的市场，这才是能够最终解决我们看病难、看病贵的根本的手段。”

　　刘国恩认为，目前公立医院存在的问题是：定位不清，医院没有人事权；工资体制改革没有引入市场竞争机制；医院负重发展，不得不以药养医等等。在这种情况下，政府投入的增加显然不能包治百病，而是更需要在体制上给公立医院松松帮。

　　刘国恩：“我们在过去对医疗服务这块就医生的劳务这块基本上是没有与时俱进的，他们的工资就是通过一个行政手段来决定的，而并没有和他市场的表现连起来，因此他只要有机会，他要不发挥他手下笔的那个作用，开大处方他倒不正常。”

　　刘国恩介绍，社会资源进入医疗服务市场，在世界各地早已是通行的做法。

　　刘国恩：“台湾是全民健保实现得非常好的一个地区，它医疗服务承载的主体60%是非政府的机构和他承担全民医疗保障的目标一点都没有冲突，我们在日本也看到了大部分医疗服务机构是社会资源在运行的，它帮你政府节约了很多资源，包括人力物力财力，你不需要养那么多的机构和人，你可以把这块资源拿出来做市场完全不能做的，比如说包括监管包括公共卫生包括健康教育，进行很好的分工，这个不是比较好的使用资源制度上的一种安排吗？”

　　半小时观察：医改：细节决定成败

　　改革开放 30年来，我们完成了很多复杂的改革，没有哪一项改革是先坐下来拿出一个完善的方案才开始行动，成功的改革往往都是先大胆实践，然后在实践的基础上形成一个比较完整的解决办法，但不管是什么方案，必须是立足现实，从现在做起，从细节做起，这才是决定改革成败的关键。

　　宁夏的医改先行一步，也取得了显著进展。从今年开始，宁夏除了药品三统一，还将向试点地区的全部农村居民和部分城镇居民，免费提供10类40项基本公共卫生服务。同时，试点地区还将按成本提供30种一般性疾病诊疗和74种药品。30种疾病都是经过基线调查筛选出的常见病、多发病，74种药品也是群众看病就医的常用药品，基本能满足百姓日常基本医疗服务需求。

　　我们所期待的新医疗体制改革也应该是这样细之又细。“看得起病，放心看病”一直是中国人的梦想，简单而纯粹，可是在这个简单而纯粹的梦想背后，却充满了错综复杂的细节。怎么样让老百姓付得起看病钱？怎么样让老百姓看得上病？怎么样让老百姓吃得起药？怎么样让医院能维持发展？如果在这一连串问号中间，再加上城乡差别、地区差异、单位性质差异以及大医院和基层医院、医药企业和消费者、医院和患者之间的博弈，这里面的未知数足可以组成一个难倒数学家的多元多次方程，而每一个未知的细节都关系着新医改的命运，关系着13亿人的切身利益。

　　旧医改方案的前车之鉴告诉我们，要取得改革成功，不仅要有好的愿望，更要有好的体制和机制，不厌其烦地抽丝剥茧，理清地区、部门、个体之间的利害关系。新医改方案带着许多宏伟的目标，但也只有从一个个细小的病灶着眼，这些目标才能变成我们看得见的实惠。