慢性意识障碍康复中国专家共识

中国康复理论与实践2025年2月第29卷第2期Chin J Rehabil Theory Pract，Feb.， 2025Vol. 29，NO

DOI 10.3969/j.issn. 1006⁃9771.2025.02.

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·专稿·

慢性意识障碍康复中国专家共识

中国残疾人康复协会，中国康复医学会，中国康复研究中心

主笔专家

张 皓中国康复研究中心，首都医科大学康复医学院，北京市1

主审专家

凌锋首都医科大学宣武医院，北京市1

共识制定专家(排名不分先后)

卜宏伟中国康复研究中心，北京市1

王宁首都医科大学宣武医院，北京市1

王征美中国康复研究中心，北京市1

江 山 中日友好医院，北京市1

刘海娟中国康复研究中心，北京市1

何江弘首都医科大学附属北京天坛医院，北京市1

李 哲 郑州大学第五附属医院，河南郑州市4

芦海涛中国康复研究中心，北京市1

陆 晓 南京医科大学第一附属医院，江苏南京市2

吴东宇 中国中医科学院望京医院，北京市1

吴军发 复旦大学附属华山医院，上海市2

吴雪海 复旦大学附属华山医院，上海市2

张庆苏中国康复研究中心，北京市1

张小年中国康复研究中心，北京市1

张 一 苏州大学附属第三医院，江苏常州市2

林 源中南大学湘雅医院，湖南长沙市4

钟 敏 重庆医科大学附属儿童医院，重庆市4

赵晓科 南京医科大学附属儿童医院，江苏南京市2

袁 华 空军军医大学西京医院，陕西西安市7

曹磊 首都医科大学宣武医院，北京市1

谢秋幼 南方大学珠江医院，广东广州市5

曾庆 南方大学珠江医院，广东广州市5

虞容豪 解放军南部战区总医院，广东广州市5

潘钰 北京清华长庚医院，北京市1

共识审稿专家(排名不分先后)

公维军 首都医科大学附属北京康复医院，北京市1

王萍芝 山西白求恩医院山西医学科学院， 山西太原市0

王 强 青岛大学附属医院， 山东青岛市2

叶祥明浙江省人民医院，浙江杭州市3

江 文 空军军医大学西京医院，陕西西安市7

刘 敏 山东省立第三医院， 山东济南市2

陈秀琼 广西壮族自治区江滨医院，广西南宁市5

何 竟 四川大学华西医院， 四川成都市6

李红玲 河北医科大学第二医院，河北石家庄市0

李景琦 杭州明州脑康康复医院，浙江杭州市3

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李远清

全民健康网理工大学，广东广州市5

李贞兰

吉林大学第一医院，吉林长春市1

邵伟波

南京中医药大学第二附属医院，江苏南京市2

肖农

重庆医科大学附属儿童医院，重庆市4

杨晶

首都医科大学附属北京朝阳医院，北京市1

杨信才

河北大学附属医院，河北保定市0

张立新

中国医科大学附属盛京医院，辽宁沈阳市1

张巧俊

西安交通大学第二附属医院，陕西西安市7

罗本燕

浙江大学医学院第一附属医院，浙江杭州市3

相久大

北京延生残疾人康养辅助中心，北京市1

倪 隽

福建医科大附属第一医院，福建福州市3

倪莹莹

广东三九脑科医院，广东广州市5

黄 怀

解放军南部战区总医院，广东广州市5

谢 荣

新疆维吾尔自治区人民医院，新疆乌鲁木齐市8

潘化平

南京医科大学附属江宁医院，江苏南京市2

潘家辉

全民健康网师范大学，广东佛山市5

潘树义 解放军总医院第六医学中心，北京市1

秘书组(排名不分先后)

张欣 中国康复研究中心，北京市1

李慧 中国康复研究中心，北京市1

党辉 中国康复研究中心，北京市1

董凌辉中国康复研究中心，北京市1

关键词慢性意识障碍 ；康复 ；专家共识

[中图分类号]R742 [文献标识码]C[文章编号] 1006⁃9771(2025)02-0125-

[本文著录格式]中国残疾人康复协会 ， 中国康复医学会 ， 中国康复研究中心.慢性意识障碍康复中国专家共识

[J].中国康复理论与实践， 2025 29(2)：125- 139.

CITED AS China Association of Rehabilitation of Disabled Persons，China Association of Rehabilitation Medicine，

China Rehabilitation Research Center.China Expert Consensus on Rehabilitation of Prolonged Disordersof Consciousness [J].Chin J Rehabil Theory Pract， 2025 29(2)：125- 139.

布了 《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》[3]。

1 总则

慢 性 意 识 障 碍(prolonged disorders of conscious‐ness，pDoC)是指由脑外伤 、脑卒中 、缺血缺氧性脑病 等各类脑损伤所导致意识丧失超过28天的病理状态， 可分为植物状态(vegetative state，VS)/无反应觉醒综合 征(unresponsive wakefulness syndrome，UWS)、最低意 识状态(minimally conscious state，MCS)[ 1]。pDoC 患者 神经系统受损严重 、伴有复杂的功能障碍和并发症， 康复周期长且难度大 。 因此 ，在pDoC 患者的整个治 疗周期中康复是至关重要的 ， 同时也面临着巨大的 挑战。

近年来 国外神经病学会及康复医学会相继制定 了 pDoC 的临床实践及诊断指南[ 1-2]， 中国医师协会神 经修复专业委员会意识障碍与促醒学组也于2025年发

然而国内尚缺乏pDoC 康复专家共识 。为推动pDoC 患 者的规范化康复管理 ，提供更加系统 、全面 、精准的 临床指导 ，本共识组结合国内外相关指南 、研究与临 床实践情况 ，制定pDoC 康复中国专家共识。

2 共识制定方法

2 1 专家组成

本共识主要由中国残疾人康复协会 、中国康复医 学会和中国康复研究中心制定 ， 专家选择遵循专业 性 、权威性和多学科的原则 ， 由康复医学科 、神经内科 、神经外科 、高压氧科 、中医科 、护理 、基础科学等多学科专家组成 ，包括制定专家组 、审稿专家组和 秘书组等 ，其中 ，执笔专家具有中级及以上职称 ，审 稿专家具有高级职称 。所有专家均具有10年以上工作 经验 ，且长期从事pDoC 相关的医疗工作。

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2 2 共识制定过程

2025年7月 ，共识召集人介绍 《慢性意识障碍康复中国专家共识》 的目的 、意义并组织讨论 ，专家组成员参照国内外发表的相关文献 ，结合国内临床实际 情况 ， 以循证医学为基础 ，于2025年11月形成初稿， 包含36项条目 ， 内容涉及pDoC 的康复评定与治疗(康 复评定7条 ，康复治疗21条)、特殊临床问题处理(8 条)。参照世界卫生组织国际分类家族 ，包括 《国际 疾 病 分 类 第 十 一 次 修 订 本》(International Classifica‐tion of Diseases， ICD- 11)和 《国际健康干预分类》(In ‐ ternational Classification of Health Intervention，ICHI)， 对pDoC 的诊断及健康干预进行分类[4]。见表1。

表1 基于ICD -11 的pDoC 疾病分类

诊断描述

ICD- 11 分类

ICD- 11 编码

持续性植物状态

神经系统疾病-意识障碍

长期性植物状态

神经系统疾病-意识障碍

最低意识状态

神经系统疾病-意识障碍

注： 2018年美国《意识障碍临床实践指南更新摘要》中提出 去除“持续性植物状态”“长期性植物状态”等指向预后状态差 、不可逆的用语(B 级)[ 1]，推荐使用“植物状态/无反应觉醒综合征” 联合病程进行客观描述，以提高诊断准确与合理性。

德尔菲法是目前共识或指南中最常用的形成推荐 意见的方法之一 ，通过集中的问卷调查与分析 ，在专 家小组中达成共识 ，尤其适用于大量专家参与且地理 位置分散的研究[5]。本共识基于GRADE(Grading of Recommendations Assessment，Development and Evalu‐ation)评价系统制定推荐强度[6]，采用德尔菲法以问卷 形式匿名征集意见 ，进行整理 、归纳 、统计 。以Ken‐dall 协调系数(W)反映专家意见的协调程度用以评估咨 询结果可靠性 。W 取值范围0~ 1，W 值越大 ，表专家意见的协调程度越高[7]。参考定量论证的方法[8]， 以 某项共识意见选择总票数超过70%视为达成共识 ，确 定推荐强度。

第一轮德尔菲法向51位执笔与审稿专家发放问 卷，由专家参考文献讨论共识中36项条目，问卷回收率100%。其中34项同意率达70%，根据专家意见剔除 康复治疗中2项条目 ，包括认知领域智能康复手段和 经颅超声刺激 ，最终形成共识的问题框架 ，含34项 pDoC 的 康 复 评 估 与 治 疗条 目 ，W值= 0.601(P＜ 0.001)。第二轮德尔菲法面向51位执笔与审稿专家发 放问卷 ， 问卷内容包括共识意见 、推荐意见 ，其中共识意见为34项康复评定与治疗内容 ，推荐意见包括强

推荐 、弱推荐两个等级 ，其中强推荐指明确显示干预 措施利大于弊或弊大于利 ，弱推荐指利弊不确定或无 论质量高低的证据均显示利弊相当 ， 同时综合考虑利 弊平衡 、成本高低及患者家属的依从性[9]。第二轮问 卷回收率为100%，表明参与专家的积极性良好[ 10]，W值=0.412 (P＜ 0.001)，所有条目最终推荐意见得票数 均超过70%。对34个共识意见的14项(41. 18%)均给予强推荐意见 ，其余20项予以弱推荐意见(58.82%)。所 有推荐意见经过论证后已达成共识 ，故未开展第三轮 论证。

本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册 (NO PREPARE-2025CN770)。

3 共识意见

3、1 康复模式与流程

pDoC 康复应建立以康复医生为主导的多学科团 队工作模式 ，其成员组成可根据患者病情 、病程或康 复机构实际情况而定 。首先进行全面 、准确的康复评 定，制订个体化的康复方案和目标 ；其次要进行全面 综合的目标化管理 ；最后需要协调团队成员 ，适时调 整康复方案和目标 。通过各成员之间分工协作 ，最终 实现提高患者的生存状态和生活质量的目的。

3、2 康复评定与治疗

3 2.1 康复评定

3、2.1.1 常规康复评定及预后预测 共识意见

推荐康复医生对pDoC 患者进行全身状况的评定， 同时了解可能影响康复进程和疗效的其他相关因素。 推荐使用修订版昏迷恢复量表(Coma Recovery Scale-Revised， CRS-R)为主的量表评定意识状态，多次反复 评定选取最优的评估结果；采用多模态评价方法以提 高诊断和预后预测的准确性。

推荐强度：强推荐

【说明】

康复治疗前需进行常规全身状况评定 ， 以了解患 者的生命体征和全身各器官功能情况 。同时了解既往 病史和用药情况 ，职业 、兴趣爱好等个人史 ，家庭和 社会支持 ，家属陪护的心理状况等 。评估临床特殊问 题的发生风险和严重程度 ，是否存在康复禁忌证 。首 选采用行为量表评定意识状态 ，评定时需注意排除各 种干扰因素 。常用的量表有CRS-R 、全面无反应性评 分量表(Full Outline of Unresponsiveness，FOUR)、感觉 模式评估与康复技术(Sensory Modality Assessment

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Rehabilitation Technique， SMART)等[ 11]，其中CRS-R 是 最为广泛使用和认可度比较高的pDoC 行为量表 ，但评 估人员需要专门培训 ，10d 内评估5次可以提高诊断 的准确性[ 12]。

影响pDoC 预后的因素很多 ，一般认为以下因素 与预后密切相关 ， 即年龄 、病因和意识障碍持续的时 间，儿童预后优于成人 ，外伤性优于非外伤性 ，病程 越长意识恢复的可能性越低[ 13- 14]。 随着生物标志物 、神经电生理和神经影像学的研究深入 ，多模态评估方 法和综合的预后预测模型可提高评估准确性 ，为制定 长期康复方案提供依据[ 15， 16]。

3、2.1.2 神经影像技术

共识意见

推荐 将 正 电 子 发射 型计算机 断 层 显 像(positronemission computed tomography，PET)与功能磁共振成 像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)的数据 整合到多模态诊断和预测模型中，提高pDoC 患者预 后预测准确率。

推荐强度：弱推荐

【说明】

PET 最早为无行为学反应pDoC 患者提供了皮质 激活的证据 ，进行有无意识的划分[2， 17]，结果可靠性 高。但检测费用昂贵且需摄入放射性核素 ，影响临床 应用。

结构性磁共振成像可清晰显示脑损伤病灶 、脑室 形态及脑萎缩情况 ，大脑灰/白质体积和完整性及其之 间区域的结构连通性 。fMRI 的静息态成像能够观测 脑网络内的连通性 ，揭示患者的脑功能态[3]。其中默 认网络，尤其后扣带回皮质/楔前叶与pDoC 的发生及 意识恢复有高度相关性[ 18-21]，对患者3个月后的苏醒 预测准确率达81.25%[ 19]。任务态fMRI 可通过运动或 空间想象等任务范式 ，确认pDoC 患者的意识活动及 交互能力 ，提供更为可靠的意识评估结论[22-23]。对于 机械通气 、使用镇静或其他改变意识的药物 ，伴中重 度脑积水 、严重全身或局部疾病患者 ，病前有严重心 理疾病或酒精或药物滥用史的pDoC 患者不建议行 fMRI。

3 2.1.3 脑电技术

共识意见

推荐将脑电图(electroencephalogram，EEG)评估作 为床旁pDoC 客观诊断的选择靠前方式，单独或与多模态 神经影像学检测联合进行意识评估。

推荐强度：弱推荐

【说明】

脑电技术为pDoC 患者的预后预测和疗效评估提 供客观信息[24]。长时程视频EEG 记录能够为诊断提供 丰富信息 ， 睡眠节律 、慢波及纺锤波的出现 ，是意识初步恢复的重要特征[25]。量化EEG(quantitative elec‐troencephalogram， qEEG)的功率谱 、谱熵值 、连接性 及其他非线性分析 ，具有更为有效的判定价值[26]。要 求采集环境安静 、尽量减少外界干扰 ，患者无开放性 颅脑损伤或病前无精神或神经方面疾病史。

3、2.1.4 诱发电位技术

共识意见

推荐将事件相关电位(event-related potential，ERP) 中P3型 脑 电 波(P300)、失 匹 配 负 波(mismatch nega‐tive， MMN)用作意识恢复的生物标志物，亦可用做促 醒治疗的疗效评定标志物。推荐与多模态EEG 和MRI评估技术联合使用。

推荐强度：弱推荐

【说明】

诱发电位技术应用简单 、被动的行为范式获取神 经传导通路完整性信息 ，从多维度评估大脑信息处理 功能[27]。包括躯体感觉诱发 、脑干听觉诱发 、中潜伏 期听觉诱发以及视觉诱发电位等[28]。ERP 通过不同的 范式测定 ， 提供pDoC 患者意识(认知维度)相关的脑 电特征 ，较静息态 EEG 具有更高的准确性 ，可作为隐 匿意识的初步筛查工具并提示恢复潜能 。 目前基于听 觉刺激范式的ERP 已被广泛应用 ，P300、MMN 等能 够直观提供无行为学反应患者的脑电反应证据[29]。 3 2.1.5 功能性近红外光谱技术(functional near-infrared spectroscopy，fNIRS)

共识意见

推荐fNIRS 单独或与多模态MRI 及EEG 联合使用 评估意识水平。

推荐强度：弱推荐

【说明】

fNIRS 是利用近红外光检测脑组织血氧变化的无 创检测技术 ，具有较高的时间分辨率和适中的空间分 辨率、可移动便携及连续监测的优势 。当fMRI 、EEG等受颅内金属植入物(颅骨修补)或电脉冲(电磁刺激 等)影响时[30]，fNIRS 的光学成像原理为临床检测提供 了重要的技术补充 。fNIRS 主要通过测量含氧血红蛋 白和总血红蛋白浓度来研究局部脑功能谢 。近年来

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开始 用 于 任 务 态 或 主 动 运 动 想 象 的 脑 区 反 应 性 检 测[31]，在临床意识评估 、干预效能评价等方面都具有 重要意义。

3 2、1.6 经颅磁刺激联合脑电图技术(transcranial mag‐netic stimulation-electroencephalography，TMS-EEG) 共识意见

推荐将TMS-EEG 作为多模态评估方法之一 ，提 高意识评估的准确性。

推荐强度：弱推荐

【说明】

TMS-EEG 是在大脑皮质接受经颅磁刺激的同时 记录大脑皮质电反应的无创检测技术 ，可以反映大脑 信息丰富度和集成信息的能力 ， 即产生意识的能力， 具有较高的时间分辨率 ，无需患者主动配合[32]。客观 定量指标如扰动复杂指数(perturbational complexity in‐dex， PCI)可量化脑电复杂度 ，在个体层面上区分意识 水平[33]。清醒状态 、MCS 的PCI 值＞ 0.3，深度睡眠 、VS 的PCI 值＜ 0.3[34]。TMS-EEG 还可用于意识障碍的 治疗效果评价和机制分析。

3 2.2 康复治疗

3、2、2.1 康复类

3、2.2.1.1 运动疗法

3、2.2.1.1.1 体位转换训练 共识意见

推荐在病情允许的情况下，尽早进行体位转换训

练，逐渐增加每日离床时间。

推荐强度：强推荐

【说明】

体位转换训练对长期卧床且无法主动配合康复训 练的 pDoC 患者具有以下益处：①提高患者觉醒度和 增加睁眼时间 ；②牵伸各部位关节与肌肉 、肌腱等软 组织 ， 防止挛缩变形 ；③促进心 、肺及胃肠道功能的恢复 ， 防治直立性低血压 ；④提供后期开展其他康复治疗需要的体位条件[35]。具体方法主要包括床上翻 身 、卧位到半坐位 、床边坐位 、床边坐到轮椅坐位、卧位到斜床站立位 。在病情允许的情况下 ，可逐渐延 长pDoC 患者每天离床时间 ，可从30 min到2~3 h，最后争取达到6~8h[36]。严重心肺功能障碍或体位性低 血压，局部骨折未愈合、异位骨化、严重疼痛或痉挛患 者慎用。

3、2.2.1.1.2 运动训练

共识意见

推荐为pDoC 患者制定个体化的运动训练方案， 以减轻痉挛并预防挛缩。

推荐强度：强推荐

【说明】

运动训练包括被动关节活动 、肢体负重训练 、坐 位平衡训练 、踏车训练 、四肢联动训练等 ，不仅能够 提高pDoC 患者的肌力和耐力 ， 防治废用性肌萎缩等 并发症 ， 同时还能改善心血管 、呼吸等多系统重要脏器功能 。每次20~30min ，每周4~6次的运动训练对减轻 pDoC 患者的痉挛程度和预防挛缩具有更好的效 果[37]。病情不稳定 、阵发性交感神经过度兴奋发作、下肢和臀部压疮 、皮肤破溃等患者慎用[38]。

3、2.2.1.2 呼吸康复

共识意见

推荐pDoC 患者进行常规呼吸康复 ，并依据病情 制定个体化训练方案。

推荐强度：强推荐

【说明】

呼吸康复可改善pDoC 患者的肺功能 ，减少感染， 加快脱机或拔管进程 。针对pDoC 患者的呼吸康复包 括头颈部肌群拉伸训练 、胸廓牵伸训练 、呼吸肌训 练 、俯卧位通气和体位排痰等[3]。外振荡技术适用于 外周气道有痰液的患者 ，主要方法有振动和叩击 、振 动排痰仪和高频胸壁振荡 。体位引流技术一般取侧卧 位或者俯卧位 ，利用重力作用促使分泌物向大气道移 动 。治疗时间和频次因人而异 ， 也可通过血氧 、心 率、呼吸频率等同步监测调整治疗方案 。神经肌肉电 刺激仪对膈神经和腹肌协同反馈式电刺激 ，可逐步增 强呼吸肌的肌力和耐力 ，常用于长期使用呼吸机的患 者[39]。严重心律失常、不稳定性心绞痛、严重高血压、癫痫等，气胸、胸部骨折未愈合及不能耐受者慎用。

3、2.2.1.3 作业治疗

共识意见

推荐在不引起患者疲劳的前提下，每天进行多次 多感官刺激(sensory stimulation programs，SSP)治疗。

推荐强度：强推荐

【说明】

应 使 用 作 业 治 疗 实 践 框 架(occupational therapy practice framework，OTPF)以认知干预为重点 ，对患者 意识状态进行评估后再实施治疗 ，包括家属的访谈与 宣教 、参与 ，认知的干预 ，作业活动的介入 ，环境改造与辅助技术的干预应用。

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SSP 是针对pDoC 患者常用的干预手段 ，是指运 用环境刺激来促进觉醒和行为反应的系列方法[40]，包 括但不限于视 、听、嗅 、味 、触 、前庭觉等多个感官重复的刺激 。机制是丰富环境有利于认知和运动功能 的恢复 、降低意识知觉的阈值 。虚拟现实技术(virtual reality， VR)将SSP 与音乐和记忆疗法相结合 ，是提供 SSP 的有效工具[41]。通常采用观看熟悉的视频节目 、亲属呼唤 、聆听音乐 、触摸 、活动肢体 、闻不同气味及果汁唇舌刺激等形式 ， 每次10~20min ，结合情感 或自传体内容的刺激效果更佳[42]。生命体征不稳定， 不能耐受者慎用。

3、2.2.1 4 吞咽治疗

共识意见

推荐对pDoC 患者进行床旁吞咽行为的评估以及 床旁内镜检查，经评估后可进行一定强度的吞咽训练 和经口治疗性喂咽， 以维持和强化患者的吞咽功能。

推荐强度：弱推荐

【说明】

几乎所有的pDoC 患者都存在不同程度的吞咽障

碍，气管造口术可加重或导致吞咽困难[43]，加强吞咽 训练有助于拔除气管套管 。大部分pDoC 患者不适宜 经口进行普通食物的喂咽 。尤其是VS 患者 ， 咽喉部 分泌物较多 ，常意味自主吞咽次数偏少而极易发生误 吸 ， 即使是鼻饲饮食 ，也可能出现不可预测的误吸和窒息。对pDoC 患者进行一定强度的吞咽治疗 ，增加 自主吞咽次数 ，有益于吞咽功能的维持和强化 ，但治 疗前应进行床旁吞咽功能评估和床旁内镜检查[44]。根 据评估结果进行一定强度的床旁吞咽治疗 ，包括口腔 卫生管理 、口腔的感觉刺激(包括味觉和冷刺激)、治 疗性经口喂咽以及舌骨上肌群的肌电刺激等[45]。对适 合经口进行治疗性喂养的患者应给予喂养监管(如进 行 监 护 人 宣 教)及 喂 养 食 物 性 状 的 调 整(如 使 用增 稠剂)。

3 2、2.1 5 物理因子治疗

共识意见

推荐在无禁忌证的前提下，根据临床评估结果选 择恰当的物理因子治疗， 以改善pDoC 患者的症状和 防治并发症。

推荐强度：弱推荐

【说明】

物理因子通常包括温度刺激(冷 、热)、机械刺激 (超声波、冲击波 、擦浴)、电磁刺激(直流电 、低频

电 、中频电 、高频电 、磁疗)、光(红外线 、紫外线 、激光)等。主要是针对pDoC 患者的各种临床问题 ，如 肺炎 、胃潴留 、尿潴留 、肢端水肿 、肢体痉挛 、肌肉 萎缩[37]、关节挛缩 、疼痛 、压疮 、局部炎症等。

3、2.2.1.6 音乐疗法

共识意见

推荐采取个体化的音乐治疗方案对pDoC 患者进 行治疗。

推荐强度：弱推荐

【说明】

音乐疗法通过激活相关脑网络来增强执行功能， 改善认知功能 ，促进脑可塑性 ，提高pDoC 患者的意 识水平[46]。可由患者亲属或音乐治疗师来选择治疗性 音乐[47-48] ，选择靠前患者喜好的音乐 ， 由专业音乐治疗师 现场演奏效果更佳 。建议治疗时长每次10~ 15min， 每天2次以上 ，避免过度刺激而造成疲劳 。生命体征 不稳定，不能耐受者慎用。

3、2.2.1.7 高 压 氧 治 疗(hyperbaric oxygen therapy，HBOT)

共识意见

推荐在pDoC 患者全身状态允许和安全的前提下， 评估后进行多疗程HBOT 治疗。

推荐强度：弱推荐

【说明】

HBOT 是指在超过1个标准大气压的环境下 ，通 过吸入纯氧来治疗疾病的方法 ，主要机制在于提高组 织氧分压和氧气的弥散距离 ，改善缺血组织的氧供。 一般来说 ，HBOT 的压力为1.4~2.4肯定大气压 ，每次吸氧60~90min ， 中间休息时吸入空气 ，具体使用压 力与疗程通常根据疾病的需要和患者的状态决定[49-50]。 HBOT 可改善pDoC 患者的脑微循环 ， 同时改变脑组 织的氧气稳态 ，刺激脑干网状激活系统和神经环路， 发挥促醒和神经修复作用[51]，通常采用压力1.4~2.0绝 对大气压 ，20次 1个疗程 。 国内外的基础研究和临床试验已证实HBOT 的有效性[52]。生命体征不稳定 、开 放性胸部创伤 、严重肺部感染 、肺大疱等 ，癫痫发作 未控制者 ，不能耐受者慎用。

3、2.2.1.8 中医治疗

共识意见

推荐pDoC 患者属中医实证者采用针刺穴位强刺 激治疗，属虚证者以针刺补法及灸法为主，联合中药 辨证施治。

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推荐强度：弱推荐

【说明】

中医药疗法救治pDoC 患者的历史悠久 ，方法流 派众多， 主要包括针灸 、中药等 。针灸：以醒神开 窍 、启闭固脱为法 ，属实证者 ，选取人中 、内关 、合谷 、三阴交 、太冲 、涌泉 、风池 、百会 、神庭等穴 位 ，运用快速捻针法或电针刺激法 ，每次10~20min， 7~ 10d 为1个疗程； 属虚证者 ，包括营养状况不佳、贫血等 ，选取气海 、足三里 、太溪 、涌泉等穴位 ，运用针刺补法鼓舞人体正气 ， 百会 、神阙 、关元用灸 法[53]。 中药 ：实证伴高热者可选用安宫牛黄丸 ，无高 热者可选用苏合香丸 ， 中药汤剂以补阳还五汤 、化瘀 通窍方等辨证施治 ， 随证加减 ，亦可煎剂保留灌肠以 清热通腹排便 ，效果良好[54]。生命体征不稳定 ，不能 耐受者慎用。

3、2.2.1.9 康复护理

共识意见

推荐重点关注pDoC 患者体位 、皮肤 、营养和管 道的管理， 以及并发症的护理。

推荐强度：强推荐

【说明】

康复护理是pDoC 患者长期生存的关键 。常规护 理包括体位管理 ，选择合适的体位垫 ，定时翻身 ，避 免压疮 。护理过程中应尽量增加SSP 以促进意识的恢 复。气管切开患者做好气道护理 ，保持呼吸道通畅， 维持气道湿化 ，翻身叩背 ，并采用体位引流 、辅助排 痰和俯卧位通气等协助痰液排出 。进行营养筛查 ，协 助做好营养途径的选择与维护 。做好口腔护理 ，进行 坐位 、头控训练及吞咽器官基础训练 。若病情需要， 根据患者残余尿量可行无菌间歇导尿 ，进行家庭康复 护理指导[55]。

3 2、2.1.10 神经调控治疗

3、2.2.1.10.1 无创神经调控治疗

3 2.2.1.10.1.1 经颅磁刺激(transcranial magnetic stimula‐tion， TMS)

共识意见

推荐在pDoC 患者原发病情稳定及脑水肿消退后， 可根据病情进行多疗程TMS 治疗。

推荐强度：弱推荐

【说明】

TMS 通过电磁脉冲增强大脑皮质的兴奋性突触活

颅磁 刺 激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是最常用的刺激模式 ，一般认为高频rTMS 具 有皮质兴奋性效应 ，低频具有抑止性效应 。 目前多使用高频(5 Hz 、10Hz 、20Hz)rTMS 刺激前额叶背外侧 区(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)、后顶叶皮质 (posterior parietal cortex，PPC)，刺 激 强 度 为80%~ 100%静息运动阈值 ，1 000~ 1 500个脉冲 ，疗程为1~ 20d[57-58]。 间 歇 爆 发 模 式 脉 冲 刺 激(intermittent theta burst stimulation，iTBS)可 能 也 是 一 种 有 效 的 模 式。 MCS 患者的总体获益优于VS/UWS 患者 。对具有靶区 不稳定病变 、癫痫病史 、治疗部位颅骨缺损或体内金 属植入物(包括带有呼吸机 、金属气管套管等)的患者 慎用。

3、2.2.1.10.1. 2 经 颅 直 流 电 刺 激(transcranial direct cur‐rent stimulation，tDCS)

共识意见

推荐在无禁忌证的前提下，可采用多靶点联合刺 激及长时程tDCS 治疗pDoC 患者。

推荐强度：弱推荐

【说明】

tDCS 利用低强度电流作用于特定脑区 ，调节大 脑皮质神经活动 ，可能加强额顶网络皮质功能联系， 具有一定的促醒疗效[33]。刺激靶区的选择是产生疗效 的核心 ，推荐阳极tDCS 刺激前额叶背外侧区 、初级 感觉运动皮质以及前额叶 ， 每次20min ， 电流密度 40~56 μA/cm2 ，刺激10d ，可进行1~2个疗程治疗[59]。 有癫痫病史或颅内有金属植入物的患者慎用 。 3、2、2.1.10.1.3 正 中 神 经 电 刺 激(median nerve stimula‐tion，MNS)

共识意见

推荐可根据pDoC 患者病情行多疗程MNS 治疗。 推荐强度：弱推荐

【说明】

MNS 通过刺激正中神经将神经冲动传导至脑干、丘脑及大脑皮质 ，达到改善脑血流 、兴奋脑干网状系 统 、提高皮质兴奋性等作用[60]。 目前治疗部位多选取 利手侧，参数设置主要为 ：频率40 Hz， 电流强度10~ 20mA ，脉冲宽度300 ms ，每分钟20~30s ，连续刺激 3~8h ，每天1次 ，连续刺激2周为1个疗程[61-62]，不良反应罕见 。刺激部位皮肤有破损或感染者 ，不能耐受 者慎用。

动，调节皮质兴奋性 ，促进神经可塑性[56-57]。重复经

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3 2、2.1.10.1.4 经耳迷走神经电刺激(transcutaneous au‐ricular vagus nerve stimulation，taVNS)

共识意见

推荐taVNS 作为补充治疗手段与其他治疗方法联 合应用改善pDoC 患者的意识水平。

推荐强度：弱推荐

【说明】

taVNS 是一种新型的非侵入性脑刺激技术 ，可能 通过刺激迷走神经耳支 ，进而通过孤束核 、上行网状 激活系统等激活突显网络 、边缘系统和内感受系统 等 ，提高皮质兴奋性 ，促进意识障碍的恢复[63]。常见 刺激部位有耳甲腔 、耳甲艇[64]，参数常采用频率20~ 25Hz ， 电流强度1~6mA ，脉冲宽度＜ 1000 μs，连续刺激30min ，每天1~2次 ，疗程4~8周[65]。未来仍需进一步的研究探索 ， 以在特定条件下带来最大的治疗 效果。刺激部位皮肤有破损或感染者 ， 不能耐受者 慎用。

3、2.2.1.10.2 有创神经调控治疗

3、2.2.1.10.2.1 植入式神经调控技术

共识意见

推荐在常规康复及无创神经调控治疗无效时，充 分评估后可依据患者病情考虑外科治疗。

推荐强度：弱推荐

【说明】

植 入式 神 经 调 控 技 术 主 要 包 括 脑 深 部 电 刺 激 (deep brain stimulation，DBS)、脊髓电刺激(spinal cord stimulation，SCS)和 植 入 式 迷 走 神经 电 刺 激(vagus nerve stimulation，VNS)等[33]。通过直接对意识相关脑 网络进行刺激与调节 ，达到促进意识恢复的目标 。适 用于病程超过3个月 ，常规康复及无创神经调控治疗 无效的MCS 患者 ，手术方式及类型根据病情确定[3]。 植入式神经调控的术后参数设置与程控具有较高的专 业要 求 ， 原 则 上 应 由 手 术 医 生 团 队 管 理 ， 或 有 其 参与。

3 2.2.1.10.2.2 植入式神经调控术后康复

共识意见

推荐植入神经调控设备的pDoC 患者 ，仍进行持 续的康复训练。康复训练前需认真阅读患者持有的植 入设备使用说明书，或咨询手术医生。

推荐强度：弱推荐

【说明】

近年来随着外科植入式神经调控临床应用日益增

多 ， 术后康复治疗面临新的挑战 。注意事项如下 。 ①高压氧治疗：围手术期后 ，可以接受高压氧治疗， 但入舱前需要关闭刺激器 ， 出舱后需使用程控仪重新 开启刺激器 。②针刺及透热治疗：可以接受相关治 疗 ，但在皮下埋置的刺激器及连接电缆通过的皮肤区 域 ，禁止针刺及透热治疗 ， 以免皮肤破损导致植入物感染 ；在植入区附近透热治疗时 ，需用一定厚度的衣 物遮盖 ， 以防热效应损坏植入物 。一般情况下 ， 针 刺、贴片及热疗等应距离植入物10cm 以上 。③功能 性电刺激(functional electric stimulation，FES)：由于同 时多种电刺激的作用机制及效应关系不明确 ，通常不 建议同时进行刺激 ， 以免引起不必要的损害 ； 进行 FES 时原则上停用植入刺激器 ，治疗结束后再重新开 启。④肢体活动：围手术期后可进行常规肢体被动活 动，但植入物放置及经过区域应避免过度牵拉 ，或皮 肤 表 面 多 次 摩 擦 ， 以 避 免 皮 肤 破 损 ， 导 致 植 入 物 外露。

3 2.2.1.11 脑机接口(brain-computer interface，BCI) 共识意见

推荐BCI 作为意识评估方法的一种补充，辅助诊 断和评定pDoC 患者的意识状态。

推荐强度：弱推荐

【说明】

BCI 是指不依赖常规外周神经和肌肉组织 ，在大 脑与外部环境之间直接建立一种新型信息交流通道的 技术[66]。 目前基于EEG 的非侵入式BCI 系统的临床应用最为广泛 ， 已实现pDoC 患者的意识状态检测和辅 助诊断 ，弥补传统行为量表对意识评估的不足 ；同时也可应用于pDoC 患者的辅助交流和预后预测[67-68]。此 外， 已证实双向-闭环BCI可依托反馈信息对大脑进行干预，从而促进大脑神经重塑 ，有望成为pDoC 患者 促醒康复治疗的临床辅助工具 。生命体征不稳定 ，不 能耐受者慎用。

3、2.2.1.12 康复机器人技术

共识意见

推荐具有重症康复经验的康复中心，在充分评估 患者安全性后，早期开展康复机器人辅助下活动， 同 步实施个体化的音乐治疗及神经电磁刺激等，有效提 高pDoC 患者康复训练效率。

推荐强度：弱推荐

【说明】

康复机器人技术的核心为人机交互 ，可自动执行

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任务， 帮助功能障碍者进行康复训练[69]。pDoC 患者 在病情稳定后尽早进行机器人辅助下直立训练和肢体 被动活动 ，能预防和改善直立性低血压 、获得性衰弱 的临床症状[70]。更重要的是 ，康复机器人辅助下的直 立、被动活动训练结合音乐治疗 、神经电刺激 、运动 意图识别与人机交互控制 ，能更有效地加速运动及认 知功能的恢复 ，从而提高患者的意识水平 ， 改善结 局[71]。生命体征不稳定 ，不能耐受者慎用。

3、2.2.2 治疗类(药物治疗)

共识意见

推荐在重度脑外伤所致的pDoC 患者中使用金刚 烷胺改善意识水平。

推荐强度：弱推荐

【说明】

有循证医学证据支持金刚烷胺(200~400)mg/d 可 提高脑外伤后认知和觉醒水平 ，在重度脑外伤患者中 推荐使用[ 1]。其他作用于多巴胺能 、儿茶酚胺能和胆 碱能系统的药物以及唑吡坦 、巴氯芬等药物也有临床 应用报道 ，但需更多的循证医学证据支持[3]。

3 2、2.3 健康促进类(综合管理)

共识意见

推荐康复医生对pDoC 患者进行全面综合的目标 化管理，为每位患者制订个体化的管理方案和目标。

推荐强度：强推荐

【说明】

综合康复管理需要康复医生对pDoC 患者进行全 面综合的目标化管理 ，涉及诊断 、营养 、呼吸 、心率/血压 、皮肤 、尿便控制 、运动/姿势控制 、疼痛、痉挛 、睡眠 、个人卫生 、家庭支持 、出院计划 、决策制定等方面 。尽早介入康复是关键 ， 可有效预防并发 症，激活和提高残存功能 ，增加感觉的输入 ，促进意 识的恢复[72]。

3 3 特殊临床问题处理

3 3.1 气管套管的拔除 共识意见

推荐由康复医师、耳鼻喉科医师、呼吸科或感染 科医师、心肺物理治疗师、言语治疗师和护士组成多 学科团队，拔管前进行全面的评估和呼吸康复，采取 个体化拔管方案。

推荐强度：强推荐

【说明】

快速安全地拔除气管套管可促进pDoC 患者的恢

复并改善预后结局[73]。脱离机械通气 ， 临床生命体征 和血流动力学稳定即可拔管[74]。拔管前需充分评估意 识状态 、气道通畅性 、吞咽功能 、咳嗽有效性和分泌 物清除能力等[75]。漏气试验阴性后采用封盖或单向阀 进行封堵训练 ，观察是否能够耐受 。对不能耐受者需 内窥镜检查确定原因并予以处理 。胸廓牵伸技术 、辅 助静态呼吸训练及体位排痰等训练可促进患者呼吸功 能恢复，加速拔管。

3 3.2 颅骨缺损的修补

共识意见

推荐pDoC 患者在术后3个月且颅内情况稳定后 尽早进行修补。

推荐强度：强推荐

【说明】

去骨瓣减压术是减轻脑损伤后脑水肿 、降低颅内 压的常用手术方法 ，但颅骨缺损 ，脑水肿消退后大脑 失去骨性保护 ，改变了颅内生理环境 ，导致脑脊液、脑血流循环异常 ，脑组织随体位变化向骨窗外膨出或 凹陷 ，影响神经功能恢复[76]。因此 ，在原发脑损伤稳 定后应行颅骨修补 ， 以恢复颅腔完整性 。一般术后3~6个月为最佳时机 ，部分病例也可在3个月内早期修 补[77]。常用修补材料为钛合金材料 ， 临床应用时间 长 ，组织相容性好 ，缺点是有透热性 ，头部CT、MRI 检查有伪影 。聚醚醚酮(polyetheretherketone，PEEK)是 近年应用的新材料 ，塑形好 ， 隔热性强 ，影像检查无伪影 ，但价格较高 ，临床应用时间短 ，缺乏相关并发症的大样本报道[78-79]。

3、3.3 脑积水 共识意见

推荐高压性脑积水行分流手术治疗。单纯脑室扩

大，颅压正常或低于正常，可行必要的检查明确诊断 并评估分流手术风险与获益。

推荐强度：强推荐

【说明】

脑损伤意识不恢复 ，或恢复后又出现意识水平下

降 ，应警惕脑积水可能 。临床常见高压性脑积水 ，影 像可见脑室扩大或进行性增大 ，伴脑室周围脑脊液渗 出 ，腰穿测压超过200mmH2O ，应行分流手术[80]。部 分患者单纯脑室扩大 ，腰穿测压正常或低于正常值， 不除外正常压力或低压性脑积水 ，应依患者意识状 态、脑脊液放液或腰大池引流试验综合判断[81-82]。试 验阳性患者大多能从分流术中获益 。阴性结果患者可

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综合影像、医生经验及家属意愿确定处置方式 。脑积 水手术常用脑室-腹腔分流术 ，部分也可采用腰大池- 腹腔分流 。使用可调压分流阀有利于必要时进行压力 调整。

3、3.4 ICU 获得性衰弱(intensive care unit acquired weak‐ness，ICU-AW)

共识意见

推荐在pDoC 患者病情初步稳定后尽早行康复治 疗及训练，减少ICU-AW 发生。

推荐强度：强推荐

【说明】

由于严重原发病卧床 ，或因治疗需要镇静 、镇痛 及制动等处置后 ， 出现全身性肌肉无力和萎缩 ， 呼吸 肌和全身近端肢体容易受累 ，发生呼吸困难 、呼吸机 撤离困难及四肢无力 、瘫痪等 ， 导致严重并发症， ICU 及住院时间延长 ，病残和死亡率增高等 。pDoC患者由于长时间卧床 ，ICU-AW 发生尤为普遍且隐蔽。病情稳定后应尽早进行被动康复训练 、神经肌肉电刺 激等 。 对 意 识 部 分 恢 复 患 者 应 尽 早 协 助 进 行 主 动 训练[83]。

3 3.5 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 共识意见

推荐对所有pDoC 患者行DVT 发生、复发和出血 风险评估，并行预防措施。 当存在明显的血栓进展危 险因素/血栓症状严重时，建议积极治疗。启动抗凝治 疗后经评估可考虑早期适当活动。

推荐强度：强推荐

【说明】

pDoC 患者是DVT 高危人群 ，可导致肺栓塞 ，严 重者可导致死亡 。建议采用早期双下肢抬高 、被动肢 体活动 、按摩小腿三头肌 、间歇性充气加压 、神经肌 肉电刺激 、低分子肝素等进行早期预防[84]。可使用超 声和D-二聚体动态变化进行临床评估 。急性孤立性下 肢远端DVT ，血栓范围扩展时可直接口服抗凝药物或 皮下低分子肝素抗凝治疗[85]。若高危因素持续存在， 在定期评估复发和出血基础上抗凝时间应超过3个月。 出血风险较低 ，无限期抗凝治疗是高复发风险者的最 佳选择 。广泛下肢DVT 患者可选择血栓清除外科手 术治疗 。严重DVT 且肯定抗凝禁忌证者考虑下腔静 脉滤器置入(但应尽早移除)。对抗凝药物已达到治疗 水平或稳定浓度且血栓脱落风险较低者 ，早期下床活 动有益于减轻疼痛 、肿胀 ，减少血栓后综合征 ，不会

增加肺栓塞发生风险[86-87]。

3、3.6 阵发性交感神经过度兴奋(paroxysmal sympathet‐ic hyperactivity，PSH)

共识意见

推荐通过临床症状及PSH 评分量表(paroxysmal sympathetichyperactivity-assessment measure，PSH-AM)诊断，需排除癫痫。早期识别、积极治疗对改善 pDoC 患者预后至关重要。

推荐强度：强推荐

【说明】

PSH 是以阵发性交感神经过度活跃为特征的临床 综合征 ，包括发热 、呼吸频率增快 、心率增快、血压升高 、出汗及肌张力增高或痉挛 ，易被误诊为癫痫发 作[88]。 临床主要通过症状及PSH-AM 诊断 ， 但需经 EEG 排除癫痫[89]。PSH 的治疗目标是消除病因(减少脑 水肿和控制颅内高压)和诱因(疼痛 、尿潴留 、吸痰 、擦拭等)，控制症状及减少并发症 。药物治疗的作用 靶点包括非选择性β受体 、阿片受体 、钙离子通道 、多巴胺D2受体 、γ-氨基丁酸-A/B 受体等。

3、3.7 营养管理与胃肠康复

共识意见

推荐对pDoC 患者进行营养目标管理 ，按照个体 化的需求补充能量和营养成分，达到理想的体质量指 数，改善患者的胃肠问题。

推荐强度：强推荐

【说明】

进行营养目标管理 ，应评估最适合的营养途径， 选择最适宜的食物 ，最后设定体质量指数控制范围或 增减目标值 。选择靠前肠内营养 ，早期开始 。不耐受鼻胃 管喂养 、反流/误吸高风险患者 ，可选择鼻肠管或胃/ 肠造瘘术 。保留经口进食能力者 ，应积极接受吞咽功 能评定和训练 。营养管理要保障营养的质和量 ，能量 供 应 一般应 达 到25~30 kCal/(kg ·d)， 蛋 白 质1.2~2.0g/(kg·d)。如存在发热 、肌张力增高等情况需适当提高 能量给予[90]。

pDoC 患者极易出现胃肠问题 ， 与长期卧床 、应 用抗生素菌群失调 、交感神经兴奋 、营养缺乏等因素 有关 ，常需多因素干预 。除药物治疗 、调整体位等传 统方式外 ， 还应注意规范日常护理细节 ，并结合中 医 、理疗等方法 ，对患者进行综合细致的管理[91]。联 合运动疗法 、干扰电以及胫神经电刺激有助于改善胃 肠功能障碍[92]。

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3、3.8 儿童pDoC 康复

共识意见

推荐使用儿童版格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Co‐ma Scale for Pediatrics，GCS-P)、FOUR 、儿童版昏迷 恢复量表(Coma Recovery Scale for Pediatrics，CRS-P) 和神经电生理技术评估儿童pDoC 患者，采用无创神 经调控治疗。

推荐强度：弱推荐

【说明】

儿童pDoC 病因有创伤 、感染 、发育性疾病和先 天性谢病等。 由于处在生长发育期 ，儿童pDoC 的 评估和治疗较成人有较大差异 。 目前临床主要采用行 为量表评估联合神经电生理技术 、脑成像进行综合评 定。CRS-P 可提高评估准确性 。FOUR 适用于所有年 龄段的患者 ，尤其不能配合的低龄患者[93]。部分早期 pDoC 患儿可使用GCS-P 。神经电生理技术广泛应用 于儿童pDoC 的评估 ，具有低成本和无创的优点[94-95]。

目前国内外暂无针对儿童pDoC 治疗的指南 ，迫 切需要具有高度循证依据的干预措施 。MNS 、SSP、高压氧、音乐疗法 、tDCS 和TMS 等多种治疗方法已 应用于儿童pDoC 治疗 ，且均取得一定疗效 。但需密 切注意EEG 检查结果和临床癫痫发作情况 ， 同时做好定期评估 。无创神经调控容易实施且副作用较小 ，在 临床上易推广 。侵入式神经调控技术在儿童尚无应用 经验 ， 当无创神经调控治疗无效时可考虑实施。

4 展望

由于pDoC 的严重性和复杂性 ，其康复具有很多 特殊性，也有很多的治疗难点 ，不论是意识状态的恢 复机制与治疗干预手段 ，还是各种功能障碍的康复， 都需要我们不断探索 。随着科技的发展 ，各种新技术 和新方法也将为康复提供新的思路 ， 为pDoC 患者带 来希望之光 。此外 ，针对这类特殊人群的相关法律法 规 、伦理问题 ，医疗保障体系的完善 ，适合的康复医疗和长期照护机构的建设 ，伴随终生的基本康复和基 础护理的延伸服务 ，都是亟待解决的问题。

利益冲突声明 ：所有作者声明不存在利益冲突。

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