马尔尼菲蓝状菌病—治疗

治疗指征 — 所有马尔尼菲蓝状菌病患者均应尽早开始抗真菌治疗。据报道，患者若感染马尔尼菲蓝状菌但未接受治疗或诊断延迟，死亡率高达97%。对于中度或重度患者，更应尽早开始抗真菌治疗。抗真菌治疗后，患者获得的临床缓解和微生物清除率高达95%。

抗真菌治疗 — 两性霉素B和伊曲康唑均是马尔尼菲蓝状菌感染者的常用治疗药物。不能使用两性霉素B和伊曲康唑的患者可使用伏立康唑，但伏立康唑的活性较低。尚无充分的临床数据支持推荐使用棘白菌素类抗真菌药治疗。

治疗方法 — 马尔尼菲蓝状菌病患者是否有HIV感染对治疗方法并无影响，治疗方法取决于病重程度：

●重度以多器官受累伴呼吸衰竭或循环衰竭为特征。

●中度以多器官受累不伴呼吸衰竭和循环衰竭为特征。

●轻度仅表现为皮肤病变不伴真菌血症。

马尔尼菲蓝状菌病患者应接受诱导治疗和巩固治疗，随后接受长期维持治疗，直至细胞免疫功能恢复。中度至重度马尔尼菲蓝状菌病非妊娠患者应首先接受两性霉素B治疗，然后改为伊曲康唑治疗。轻度马尔尼菲蓝状菌病患者的整个疗程均可使用伊曲康唑。不能使用两性霉素或伊曲康唑的患者可使用伏立康唑。鉴于唑类药物的致畸风险，马尔尼菲蓝状菌病妊娠患者的治疗方法必须因人而异。

接受抗真菌治疗的患者需要接受监测，监测的类型取决于所用药物。

马尔尼菲蓝状菌感染通常发生于CD4计数低且未接受有效ART的HIV感染者。此类患者除抗真菌治疗外，还应接受ART。应在开始抗真菌治疗后1周内开始ART；但需检查是否存在潜在的药物相互作用，尤其是使用唑类药物时。

诱导治疗与巩固治疗 — 患者应接受2周的诱导治疗及后续10周的巩固治疗。治疗方法取决于病重程度。

免疫功能受损的患者应在诱导治疗和巩固治疗完成后进行维持治疗。

中至重度疾病 — 中至重度马尔尼菲蓝状菌病非妊娠患者应首先接受静脉给药治疗，然后改为口服唑类药物治疗。

●选择靠前方案–对于中至重度患者(如多器官受累)，我们推荐使用2周的两性霉素B诱导治疗。我们建议选择两性霉素B脂质体[3-5mg/(kg·d)]，而不是两性霉素B去氧胆酸盐。但无法使用两性霉素B脂质体时，也可用两性霉素B去氧胆酸盐[0.7-1.0mg/(kg·d)]。虽然尚无比较马尔尼菲蓝状菌病患者使用两性霉素B脂质体与常规两性霉素的研究，但与两性霉素B去氧胆酸盐相比，两性霉素B脂质体的毒性作用较少(如肾毒性、输注反应、贫血)；也已有关于使用两性霉素B脂质体治疗马尔尼菲蓝状菌病的病例报告。

使用两性霉素B治疗2周后，应改为口服伊曲康唑(一次200mg，一日2次)10周的巩固治疗。伊曲康唑口服溶液优于胶囊，因为前者的吸收更好。我们的伊曲康唑治疗方案为负荷剂量一次200mg，一日3次，使用3日，随后改为一次200mg，一日2次以达到治疗水平，但不是所有专家都会使用负荷剂量。

●替方案–对于不能耐受两性霉素B的中度至重度马尔尼菲蓝状菌病患者，伏立康唑可作为替治疗。应使用2周静脉用伏立康唑作为诱导治疗(首日一次6mg/kg，每12小时一次，然后一次4mg/kg，每12小时一次)。如果无法使用静脉用伏立康唑，可使用口服剂型(首日一次600mg，每12小时一次，接下来的2周一次400mg，每12小时一次)。随后可改为口服伏立康唑(一次200mg，一日2次)或伊曲康唑(一次200mg，一日2次)的巩固治疗再治疗10周。唑类药物治疗详见其他专题。

轻度疾病 — 对于轻度马尔尼菲蓝状菌病非妊娠患者(即仅有皮肤损害不合并真菌血症)，我们建议口服伊曲康唑12周，不联合两性霉素B。治疗方案为负荷剂量一次200mg，一日3次，连续使用3日，随后改为一次200mg，一日2次。选择靠前伊曲康唑口服溶液。

轻度马尔尼菲蓝状菌病患者如果不能使用伊曲康唑，可改用口服伏立康唑。第一日口服伏立康唑一次400mg，一日2次，随后改用一次200mg，一日2次，总疗程12周。

我们对轻度马尔尼菲蓝状菌病患者选择靠前伊曲康唑的诱导治疗，而非两性霉素B；一些报告支持这种方法，住院治疗和胃肠外治疗的需求也减少。虽然上文所述的随机试验发现任意严重程度的患者使用两性霉素B诱导治疗均优于口服伊曲康唑，但无真菌血症的患者使用两性霉素B治疗在第2周和第24周时死亡率无获益。

维持治疗(次级预防)

治疗指征 — 对于免疫功能受损的患者，我们推荐在诱导和巩固治疗完成后进行维持治疗。

免疫功能正常的宿主出现马尔尼菲蓝状菌病是非常罕见的。对于这类患者，我们在完成诱导和巩固治疗后不再进行维持治疗。

治疗方案 — 对非妊娠患者使用口服(PO)伊曲康唑，一次200mg，一日1次。对于不能使用伊曲康唑的患者，可改用伏立康唑(一次口服200mg，一日2次)；应根据血药水平调整剂量。

治疗时长 — 马尔尼菲蓝状菌病患者应接受长期的维持治疗，直至细胞免疫功能恢复。

对于正在接受强效ART方案的HIV感染者，我们建议给予维持治疗至HIV病毒载量受到抑止且CD4细胞计数≥100/μL至少维持6个月。如果CD4细胞计数下降至<；100/μL，则应重新开始次级预防。

妊娠患者的注意事项 — 马尔尼菲蓝状菌病妊娠患者的治疗方法取决于胎儿成熟度，可能由于唑类药物的致畸风险和两性霉素B的毒性风险而变复杂。

●早期妊娠患者应使用两性霉素B治疗(即便病情轻微)。由于唑类抗真菌药物有致畸风险，禁用于早期妊娠患者。

●早期妊娠之后，决定患者是开始使用唑类药物还是继续使用两性霉素B治疗必须因人而异，因为早期妊娠后使用唑类药物的致畸风险尚未十分明确。

管理此类患者时，应与母胎医学专家和感染病专家协作，权衡不同治疗选择的风险与获益。

患者监测 — 对正在接受治疗的马尔尼菲蓝状菌病患者，监测类型取决于所使用的药物及能使用到的检测方法。例如：

●使用两性霉素B治疗的患者应监测是否出现输注相关不良反应、肾毒性和电解质紊乱。

●使用伊曲康唑治疗的患者应监测伊曲康唑的血药浓度，以确保药物被充分吸收，特别是存在潜在药物相互作用的情况下。用高压液相色谱法测定的伊曲康唑随机血清浓度应为2μg/mL左右。

●使用伏立康唑治疗应监测血药谷浓度，将其保持在1-5μg/mL，此范围的血清水平既能保证药物的有效性，又可避免出现较高水平相关的毒性。

何时启动抗逆转录病毒治疗 — 对于未接受HIV治疗的HIV感染者，应开始ART。

可在开始抗真菌治疗后1周左右开始ART。尚无资料指导马尔尼菲青霉菌病患者开始ART的时机，所以应基于专家意见。开始ART的时机详见其他专题。

选择治疗方案时，有必要检查伊曲康唑或伏立康唑与ART药物之间是否存在潜在相互作用，因为某些ART药物可增强或降低抗真菌水平。

复发感染 — 如果患者的马尔尼菲蓝状菌病复发，应重复进行完整的诱导和巩固治疗，然后给予维持治疗。