左肺癌伴多发淋巴结肿大，还有右肺结节，居然还给她开刀？

前言：如果肺部病灶伴广泛的纵隔肺门淋巴结肿大，往往需要警惕是不是肿瘤已经转移，失去手术机会了，何况右肺还有多发结节！而且其隆突下淋巴结长径达到惊人的3.2厘米！！但我们仍为其选择了手术治疗，为什么呢？

患者某A，女性，65岁，金华人，检查发现左肺结节1周入院。没有明显临床症状，肿瘤筛查指标中SCC为3.34ng/ml（正常为小于1.5ng/ml），细胞角蛋白19片段5.01ng/ml（正常值小于3.3ng/ml）。血白细胞、中性粒细胞比例正常。无吸烟史。我们先来看她的胸部CT平扫片子：

可见是左肺上叶结节，基本上实性，边上少许磨玻璃成分，整体轮廓较清，长径约1.3厘米许，有血管征，而且血管邻近病灶处是异常增粗的（没有按正常逐渐变细）。这样的病灶是不放心的。我们再来看看薄层扫描的样子：

薄层图像除了更明显的显示病灶有毛刺、血管征以外没有提供更多信息，整体看病灶轮廓较清，但边缘显糊，病灶密度不均，感觉上有点僵硬。所以只能说考虑恶性可能性大，还得进一步靶扫描来看看细节：

上图示病灶密度不均，显得杂乱

上图示有血管进入病灶（桔色箭头），病灶边缘局部见细毛刺（紫色箭头），病灶实性成分明显（粉色箭头），边缘少许磨玻璃成分（绿色箭头），是与恶性较为符合的影像表现

上图仍示有血管进入病灶（桔色箭头），病灶边缘细毛刺（紫色箭头），病灶实性成分明显（粉色箭头），边缘少许磨玻璃成分（绿色箭头），是较为典型的恶性影像表现

上图示典型的混合磨玻璃结节：病灶边缘细毛刺（紫色箭头），病灶实性成分明显（粉色箭头），边缘少许磨玻璃成分（绿色箭头），而且实性部分在中间，边缘均是磨玻璃成分，但较少

上图示病灶有血管进入病灶（桔色箭头），边缘局部见细毛刺（紫色箭头），病灶实性成分明显（粉色箭头），边缘少许磨玻璃成分（绿色箭头）

上图见血管异常增粗，进入病灶（桔色箭头），边缘磨玻璃成分（绿色箭头）以及大部分的实性成分（粉色箭头）

以上诸图也示混合磨玻璃及血管征

上图见血管增粗进入病灶，并穿行，病灶似有分叶状

明显的血管穿行以及磨玻璃成分，病灶存在分叶征

以上图也示血管征、磨玻璃成分、实性成分等征象

下面再来瞧瞧冠状位与矢状位的病灶样子：

上图像一朵花，分叶征明显（砖色箭头），病灶瘤肺边界清楚（红色箭头），中间是实性成分（粉色箭头），是典型的恶性浸润性腺癌表现

上图也示混合磨玻璃结节，边缘毛刺征明显

血管征显著（桔色箭头）、有毛刺征（紫色箭头）、有磨玻璃成分（绿色箭头），实性成分占比大（粉色箭头）

血管走行异常并进入病灶，实性成分明显，边缘少许磨玻璃成分

病灶密度不均杂乱，血管进入

密度不均

血管进入、少许磨玻璃成分、毛刺征、实性成分

示病灶边缘局部见细毛刺（紫色箭头），病灶实性成分明显（粉色箭头），边缘少许磨玻璃成分（绿色箭头）

以上诸图也示病灶边缘局部见细毛刺（紫色箭头），病灶实性成分明显（粉色箭头），边缘少许磨玻璃成分（绿色箭头）

纵观靶扫描图像，这个病灶是个很典型的表现为混合磨玻璃结节的浸润性腺癌！而且已经不需要再观察随访，实性占比高，该手术干预了的。但能不能手术，有没有转移？或者其他异常的征象呢？我们发现其隆突下淋巴结长径居然达到约3.2厘米！下面展示其纵隔窗：

绿色箭头示纵隔及肺门肿大淋巴结，粉色箭头是肺动脉，可见肺门处淋巴结也是成团的，与血管间隙不清

上图示气管周围淋巴结肿大整合成片（黄色箭头），隆突下淋巴结肿大明显（绿色箭头）

隆突下肿大淋巴结，最大径达约3.2厘米（绿色箭头），红色箭头示淋巴结内有点状高密度

上图也示隆突下淋巴结巨大

肺门与纵隔均广泛的淋巴结肿大，会不会是转移了？还能手术吗？其他肺上有没有转移灶？我们再看看：

左肺近斜处有钙化结节

右肺见磨玻璃结节

右肺中叶另负了磨玻璃结节

从影像上看，感觉与左肺部伴纵隔肺门淋巴结转移及右肺转移好像也说得通，只是原发灶这么小，还是混合磨玻璃结节与恶性程度这么高，会这么小就广泛转移是不符合的。除非小细胞肺癌才可能，但小细胞肺癌一般均为实性病灶，不太会是混合磨玻璃结节。按一般的流程，接下来要做进一步的检查来明确是不是转移：1、PET-CT检查：如果PET示纵隔肺门淋巴结转移，那么就不适合手术了，想办法取得病理依据后保守治疗；2、纵隔镜活检以明确隆突下淋巴结是否为转移性：如果转移了，手术效果有限，原发灶小而广泛淋巴结转移，则更倾向保守治疗了；3、超声支气管镜引导下淋巴结穿刺活检：同样为明确有无转移以及取得病理依据；4、增强CT是必须的，为了辨明肺血管与淋巴结之间的关系以及有无强化等信息。但我想这一圈下来，费用、精力、压力、时间成本等均不得了，是不是全必要呢？我们先来找找她以前有没有查过CT，之前的影像是怎样的。所幸找到她于2018年在我们医院查过CT，调出影像来看看：

左上叶相同区域未见肿瘤

左肺钙化点当时也已经在了。以致病人自己说她的结节发现已经3年多了，原来讲的是这颗吧！

右肺的结节那时候也已经在了

上面的这些图像说明右肺结节不是现在这处主病灶的转移，而是多原发肿瘤，当然右侧这几处都是磨玻璃结节，而且3年多没有进展，目前可以先不管它，继续仍予以观察随访就可以了。那么隆突下淋巴结呢？

我们发现当时这淋巴结就已经这么大颗了的！

所以我们也基本排除了纵隔淋巴结是转移性的可能性，当然肺门处肿大淋巴结可能也是类似的，只是2018年时是7毫米层厚扫描的，肺门处显示更不清晰，所以我也没去截图上来。这样的话，后面的那些检查都不做也罢，既省钱，省时，省心，还能早点手术。只是有点忐忑的是，肺门与纵隔广泛淋巴结肿大，非肿瘤性质的话，极可能是纤维胶原化钙化的，手术大概会很难做。经过与患方的充分沟通，我们为其安排进行直接“左肺上叶切除加淋巴结采样（或清扫）术”，下面是其标本的样子：

切面灰白、致密，没有包膜。术中快速切片示：

术后病理示：

肿瘤中分化，贴壁结构为主，伴40%腺泡结构。说明恶性程度不太高，已经转移的可能性相对就更小，我们淋巴结采了5组共15枚淋巴结，均阴性。因为淋巴结纤维钙化的关系，没法清扫。差点都没办法下手术台了！！这样已经是比较好的结果。

所以临床真实世界中，肺结节考虑良性还是恶性，淋巴结肿大是不是转移，余肺结节是不是转移灶都需要经验、细心、对比来判断。有时医生多思考一下，为病人省下的不单单是多少钱的问题，甚至直接决定了预后！

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这个病例的手术过程说起来真的非常艰难与体现经验与应变能力，我与老谭搭档20多年，感觉上术中这么难以处理的手术极少，甚至想不太出来有类似的病例过。写出来也请教下同道们，看看有什么好的建议：

1、我们一开始是单孔胸腔镜进胸的，发现左侧膈神经与上肺静脉之间肿大钙化纤维化淋巴结肿大，与神经紧密粘一块，本来想在神经受影响的上方与下方分开后，牵牢神经，再将淋巴结剥开，结果稍微一分，神经脆的很，断了！算了，断就断呗。继续游离肺门处淋巴结，好在与上肺静脉间还能分开一点，静脉后方也有间隙，所以左上肺静脉是镜下游离后切割缝合器断开的。

2、想分离解剖肺动脉，虽然肺门上部还可以，但左肺动脉的第一分支开口根本看不见，无法从肺门上部游离，只好放弃；转成先解剖斜裂，结果分享到叶间血管处以后，肺动脉分支也解剖不出分支根部，无法进一步分离，再放弃；后纵隔看看能不能进，游离后也是见到肺动脉分支的后壁，但前壁分离不出，也见不到。

3、先游离肺动脉走不通，那么先游离左上叶支气管呢？我们能见到左主支气管前壁，但后壁与纤维钙化的淋巴结紧密愈着，根本想把支气管提拉到前面来一点也拉不动，想先切开左上叶支气管前壁，根本露不出汇总区，没法切。

事实上的情况是：左肺动脉的前段、尖后段、舌段之分支与左上叶支气管以及叶间动脉干之间都是纤维钙化淋巴结，并紧密愈着成团呈“冰冻样”！想从哪个方向游离都弄不开。我们也已经中转进胸并游离出左主肺动脉，并套带可阻断，但阻断后想分离解剖肺动脉分支也是不可能的。

接下来大家觉得该怎么进行下一步？如何安全下手术台并切除病灶？欢迎留言指导。我们的做法将在下次文章中说明。