脊柱骨巨细胞瘤的治疗，你选对了吗？

今天是医师节，祝广大医生试友们节日快乐，也祝患者试友们能够早日康复，回归健康！在此怀着对疾病敬畏的态度，为试友们带来脊柱骨巨细胞瘤治疗方面的知识。

脊柱骨巨细胞瘤（GCTB）的治疗难度大，目前还没有基于循证医学的治疗流程和共识，因而具有很强的挑战性。脊柱骨巨细胞瘤的治疗方式包括：外科手术、全身系统治疗、选择性动脉栓塞、放疗。

1、手术治疗

外科手术切除是脊柱骨巨细胞瘤最常用的方法，然而不同的切除方式，患者的预后也有所差别。由于脊柱解剖特殊，因此不同节段的GCTB其手术方式亦有所不同，其治疗的难点是如何在彻底切除肿瘤的同时能够保留重要的血管、神经等重要结构，并降低复发率。整块切除术是脊柱骨巨细胞瘤最理想的切除方式。

（1）颈椎骨巨细胞瘤的外科治疗

颈椎解剖结构复杂，周围主要有椎动脉和功能性神经根。由于GCTB通常呈偏心性生长，位于颈椎的肿瘤通常累及椎动脉、神经根及周围软组织，因而，很难做到真正意义上的整块切除。颈椎GCTB整块切除难度较大，仅适用于病变范围较局限、且无重要结构累及的病例；因此目前仍以囊内切除为主，但全椎节彻底切除肿瘤仍然可以显著降低局部复发率。

（2）胸腰椎骨巨细胞瘤的外科治疗

Enneking骨肿瘤分期和WBB脊柱肿瘤外科分期的发展推动了胸腰椎脊柱肿瘤手术理念和技术的进步，以全脊椎整块切除术为表的整块切除技术逐渐得到完善，在临床上应用越来越广泛。临床研究认为，整块切除术后局部复发率明显低于刮除术，预后不佳的患者均为经瘤刮除术者。因此在外科技术允许的情况下应尽可能采用整块切除术治疗脊柱骨巨细胞瘤。

手术方式仍然遵循WBB分期、Enneking分期，二者对手术方式均有指导作用。根据Enneking分期系统，脊柱GCTB通常以2-3期为主，少数恶性骨巨细胞瘤为I期，手术以边缘或广泛切除为主，即整块切除术。

（3）骶骨骨巨细胞瘤的外科治疗

骶骨GCTB多发生于高位骶骨，在早期不易被发现，当肿瘤压迫骶神经出现坐骨神经痛甚至大小便功能障碍而就诊时，肿瘤往往已经侵犯范围比较广泛。由于骶神经和盆腔重要脏器的存在，难以实施肿瘤的整块切除，因而肿瘤的局部复发率较高。对于骶骨GCTB手术治疗方式的选择，需要同时兼顾肿瘤的局部复发率、围手术期并发症的发生率及患者生活质量，权衡利弊，根据个体化而选择合适的治疗方案。

由于GCTB为具有侵袭性的良性骨肿瘤，对于骶骨GCTB，多数学者认为广泛或边界的整块切除通常需要牺牲相应节段的骶神经，术后往往会出现大小便及性功能障碍，而且广泛切除之后会影响脊柱和骨盆的稳定性，需要附加内固定重建，不仅增加手术时间、手术创伤，而且增加了围手术期并发症的发生率，因此并不主张行此术式，而建议行保留骶神经的刮除术或分块切除术。

对于S3水平以下的Enneking 3期的GCTB选择整块切除，2期可以选择整块切除或分块切除；而S3以上的高位骶骨GCTB则行血管栓塞+刮除为主的治疗方式，可联合保存及放疗等辅助治疗方式，能获得较好的肿瘤局部控制率。

2、全身系统治疗

（1）地诺单抗治疗

地诺单抗（Denosumab，商品名为Xgeva/Prolia）是一种全人源性高度亲和性RANKL单克隆抗体，能够抑止破骨细胞的活化及发展，减少病灶中增殖性肿瘤基质细胞的比例，之以非增殖性分化良好的新生骨组织。2013年由FDA正式批准用于骨巨细胞瘤的治疗，使用方案为：120mg/次，1次/4周，皮下注射，在首次注射当月的第8、15天分别加强一次。临床研究表明，地诺赛麦主要用于手术无法完全切除、复发及转移性骨巨细胞瘤的治疗，其安全性和有效性已经得到肯定。研究发现，术前使用地诺赛麦有利于降低GCTB外科分期，从而采用较低级别的手术治疗甚至不需要手术。尽管地诺单抗在骨巨细胞瘤的治疗中具有明显的优势，但是关于该药在GCTB中的应用仍然存在诸多待解决的问题，需要国内外学者针对这些临床问题进行后续研究。

（2） 双膦酸盐治疗

双膦酸盐的作用机制是抑止骨巨细胞瘤中的基质细胞和巨细胞。使用双膦酸盐并不能抑止骨巨细胞瘤中的肿瘤细胞，但可有效缓解症状并降低复发率，这在近年的研究中得到证实。Tse等报道了使用双膦酸盐预防GCTB术后复发的经验，他们将患者分为双膦酸盐组和对照组，结果发现两组术后复发率分别为4.2%、30%，因此认为双膦酸盐可以降低局部复发率。在地诺单抗出现之前，我们的研究团队常规使用双膦酸盐用于骨巨细胞瘤的术后辅助治疗，也得出了相似的结论，我们对超过100例的患者进行了回顾性分析，无论是分块切除还是整块切除，辅助双膦酸治疗后，能够显著降低骨巨细胞瘤的复发率。双膦酸盐不但可以术后辅助应用，也可单独用于GCTB的治疗，但仅仅是个案报道。虽然双膦酸盐在GCTB的治疗中具有辅助化疗作用，但目前仍然缺乏大样本、随机对照及长期随访的相关研究，目前并不作为一线用药。

3、选择性瘤体动脉栓塞

脊柱骨巨细胞瘤血供丰富，加之解剖复杂，术中往往出血多，止血困难，不但会影响肿瘤的切除，甚至会因大出血危及患者的生命。因此动脉栓塞已经被列为脊柱骨巨细胞瘤术前的常规准备步骤，不但可以减少术中出血，甚至可以缩小肿瘤体积，易于肿瘤的切除。

动脉栓塞不但可以用于术前准备，也可单独用于治疗骨巨细胞瘤，即治疗性栓塞。国内外有部分学者采用该方法治疗脊柱骨巨细胞瘤，尤其是发生在骶骨、骨盆及胸腰椎的骨巨细胞瘤，效果明显，患者疼痛及神经功能明显改善，给予肿瘤的血管数量减少，影像学评估显示肿瘤表现为成骨改变，肿瘤体积稳定。然而尽管选择行瘤体栓塞是一种安全有效的治疗方式，仍然会有不良并发症发生，最严重的并发症为栓塞脊髓供血动脉而引起截瘫，因此在栓塞前必须进行血管造影，明确椎动脉或根髓动脉与肿瘤的关系，再行决定是否进行栓塞。

4、放疗

骨巨细胞瘤呈侵袭性生长，传统手术方法复发率较高。放疗通常作为一种辅助的治疗方式用于治疗骨巨细胞瘤，而不作为选择靠前，主要适应证是：（1）手术切除困难者；（2）无法完全切除者；（3）肿瘤复发者。虽然GCTB放疗后有发生肉瘤变的风险，但仍然是一种有效的辅助治疗手段。研究认为，对于无法接受手术的脊柱骨巨细胞瘤患者，放疗能够获得满意的局部控制率，而不存在剂量-效应关系。

5、总结

1、手术仍然是脊柱GCTB治疗的选择靠前方法，尤其是当病灶引起脊髓或神经压迫、脊柱不稳和畸形时。术前选择性动脉栓塞、完整切除肿瘤及术后辅助使用地诺单抗是目前推荐的综合治疗方法。

2、整块切除是脊柱GCTB的理想治疗方式，但手术方法的选择需要遵循个体化原则，根据不同的部位制定不同的手术方案，具体手术方法需要根据Enneking分期和WBB分期确定。

3、地诺赛麦对于手术无法完全切除、复发及转移性骨巨细胞瘤的治疗具有独到优势，术前使用能够有效降低GCTB外科分期，并为整块切除手术创造条件，具有广泛的应用前景。对于无法获得地诺单抗的患者，双膦酸盐可作为替治疗方案。

4、放疗可作为复杂性、难治性GCTB的辅助治疗手段，但并不作为选择靠前治疗方案。