“巧克力囊肿”，又称“子宫内膜异位囊肿”，别看名字带着浪漫的“巧克力”，但它跟巧克力可一点关系也没有，它是子宫内膜异位症(以下简称内异症)中最常见的类型，也是我们女性最常见的生殖系统疾病之一。
内异症形成的原因很复杂，发病机制尚不清楚，主流学说是“经血逆流”学说，指月经血通过输卵管逆流到盆腔，子宫内膜组织在子宫直肠凹、卵巢、盆腔腹膜等处种植，但并非每个人均会发生这样的子宫内膜异位种植的情况。育龄妇女中，盆腔子宫内膜异位症的发生率为5-10%。若子宫内膜组织种植在卵巢上，就会形成卵巢巧克力囊肿。每次月经来潮，卵巢上种植的子宫内膜也会脱落，像来“月经”一样，但是卵巢上的子宫内膜组织是被卵巢组织包裹起来的，所以一般情况下卵巢上的月经血是不会流出来的。随着每个月卵巢“月经来潮”，这个包裹起来的囊肿会越来越大，因为是陈旧性的血液，状似巧克力酱，所以才被医生们称为“巧克力囊肿”。
卵巢巧克力囊肿形成后，随着囊液越积越多，囊壁的张力会越来越高，这时就会引起周期性的腹部胀痛。当张力超出囊壁所能承受的极限范围时，就会反复发生小处破裂，流出的“巧克力”样液可以引起卵巢、子宫直肠凹、肠管和大网膜等多处的广泛粘连。若囊肿很大破裂严重，流出的“巧克力”样液很多，就会引起剧烈的腹痛，这时就需要急诊手术治疗了。卵巢巧克力囊肿还会引起痛经、性交痛，最主要会导致30%-50%的女性不孕。
1卵巢巧克力囊肿
引起不孕的原因是什么?
卵巢巧克力囊肿会从多个方面导致不孕：它会引起盆腹腔广泛的粘连，破坏盆腔微环境，影响精子与卵子的结合及运送，对精子有杀伤作用，并且降低子宫内膜对胚胎的接受能力。巧克力囊肿对卵巢功能的影响体现为：
1卵巢组织的纤维化
长了卵巢巧克力囊肿的患者，卵巢组织会比较硬，原因就是纤维化，这样就导致卵巢真正需要的血液给予减少，从而影响到卵子的数量和卵子的发育。
2氧化应激损伤
卵子在生长发育的过程中，需要周围颗粒细胞的支持。在巧克力囊肿的刺激下，卵子周围的颗粒细胞会过度紧张、兴奋，引起细胞内遗传物质如DNA的损伤、编码蛋白的错误和细胞功能的失常。
3卵泡萌动耗竭加速
卵巢巧克力囊肿的入侵会打乱卵子生长的节奏，小卵泡不该萌动时不断萌动，所以加速了小卵泡的耗竭，从而导致卵巢功能衰退的加速。
卵巢功能如何评估?
首先是月经期第3天的性激素测定，包括FSH、LH、E2;第二是AMH，这个激素是由小卵泡分泌的，它的水平越低，提示卵巢里的小卵泡数目越少;第三就是B超下看到的小卵泡数目，它能反映卵巢内储存的卵子数。
我们在B超下可以看卵巢的大小，卵巢是否丰满，卵巢内的小卵泡数目，巧克力囊肿的部位和大小，巧克力囊肿生长在卵巢的深部(内生型)还是浅表部位(外生型)。
B超观察时，我们还可以初步判断每位患者卵巢巧克力囊肿手术时对卵巢功能的损伤程度。
2卵巢巧克力囊肿合并不孕
如何治疗?能吃药吗?可以手术吗?
到目前为止，还没有能精准清除卵巢内子宫内膜样组织的神药。但有药物能通过抑止排卵，让卵巢内的子宫内膜组织暂时“沉睡”，暂时不来月经。这种药物医生称为GnRH-a，但这个药使用后，就不排卵了，又如何怀小宝宝呢?即使用了GnRH-a，也无法控制巧克力囊肿对卵巢组织的破坏和对卵巢功能的影响。
手术又是一把双刃剑。为何这样说?先来看看这个卵巢巧克力囊肿的特点，它可不像一个柚子，有皮，轻轻松松就能被剥下来。虽然有一个被压出来的类似囊肿壁的结构，与周围正常的卵巢组织间没有明确的界限。所以剥除囊肿的时候，非常容易带走周边正常的卵巢组织，这些被带走的卵巢组织里面恰恰带有大量的基础卵泡和小血管等。
若卵巢功能本身已经很差，是否选择手术，以及手术如何做，就显得至关重要了。卵子是非再生资源，用一点少一点，浪费一点，卵巢衰退就快一点。
所以我们的患者尤其是我们的手术医生要铭记于心，手术的仅有目的是怀孕和排除恶性病变，一定要非常注意对卵巢功能的保护。一旦剥过头，很容易让卵巢的艰难处境雪上加霜，囊肿没了，小卵泡也没了，两败俱伤玉石俱焚。因此，患者不能着急，我们的医生在手术前、手术后均要评估患者的卵巢功能，尤其在手术前，较好请生殖专家进行卵巢功能的评估，医生还需要知道什么样的囊肿能剥，什么样的囊肿不能剥，不能剥我们还能用什么方法进行治疗。
我倡导治疗卵巢巧克力囊肿合并不孕的治疗方案需要个体化，需要充分考虑囊肿大小、类型，以及卵巢的储备功能。医生可以有如下选择：
3腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术
适宜卵巢功能尚好、囊肿为外生型或者单侧囊肿的患者。单纯巧克力囊肿剥除术后，如果卵巢储备功能良好，不合并其他不孕的因素，可以尝试自然怀孕。我们医院妇科微创手术团队的数据显示，这样的巧克力囊肿剥除术后自然妊娠的几率可高达67%。
腹腔镜下巧克力囊肿切开放液+囊壁电灼术
适宜卵巢功能有下降、囊肿为内生型，且囊肿大小5-6cm以内的患者。这样做的优点是：切开囊壁放液后，可以降低囊肿的张力，使囊壁周边正常的卵巢组织能恢复血液给予，改善卵泡对促性腺激素的反应性。这样手术后，接下来使用促排卵药物治疗卵巢的反应性就会得到显著改善。低功率烧灼囊壁上的异位子宫内膜组织，能防止或者延缓巧囊的复发。
二步法手术
这个手术适宜于卵巢功能尚好，但巧克力囊肿≥7～8cm的患者。因为囊肿大，囊壁的面积就大，如果一次性烧灼，可能会遗漏部分异位内膜组织，更主要的是，这样的大面积烧灼可能会造成卵巢功能的严重伤害。因此这种手术的过程是，第一步，月经来潮的第2天注射GnRH-a或者口服避孕药，使卵巢处于沉睡或者卵泡不发育的状态，等这次月经干净后，就进行第一步手术，进行腹腔镜下大巧囊切开放液，这样一来可以明确卵巢囊肿的良恶性，同时给囊壁减压，充分改善正常卵巢组织的血液给予。手术以后，距第一次使用GnRH-a28天左右的时间，也就是每隔28天左右继续使用GnRH-a，等待囊肿缩小至3cm左右时再进行第二步手术，这时囊肿变小，囊壁的表面积也小了，只需要用低功率能量器械对异位的内膜组织进行烧灼就可以了，对正常卵巢组织的影响也会降至最低，这样可以做到最大程度的卵巢功能保护。对于卵巢功能储备良好、不合并其他不孕因素的患者，这样的手术后可以尝试自然怀孕;对卵巢储备功能下降或者合并其他不孕因素的患者，可以直接进行辅助生育治疗，就是我们大家都知道的试管婴儿治疗。
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