试管建档复印件格式要求的样板什么样？

试管建档复印件格式要求的样板

为了确保试管建档复印件符合医疗机构的要求，以下是400字左右的格式要求样板：

1. 封面页

医院名称：明确标注医院或诊所的全称。

患者信息：包括姓名、**、出生日期、身份证号码等基本信息。

建档日期：记录首次建档的具体日期。

联系地址：提供详细的居住地址，方便后续联系。

2. 个人信息表

基本资料：包括婚姻状况、职业、联系方式（如电子邮箱）等。

既往病史：详细列出既往疾病、手术经历、药物过敏情况等。

家族病史：注明直系亲属的健康状况及遗传性疾病情况。

生活习惯：吸烟、饮酒、运动习惯等。

3. 检查报告

血液检查：包括血常规、生化指标、传染病筛查等。

超声波检查：子宫、卵巢、输卵管等生殖器官的影像学检查结果。

激素水平检测：如雌激素、孕酮、促卵泡生成素等。

其他特殊检查：根据个体情况增加必要的检查项目，如染色体分析、免疫功能测试等。

4. 治疗方案

初步诊断：医生根据检查结果给出的初步诊断意见。

治疗计划：详细说明即将进行的治疗步骤、时间安排及注意事项。

风险告知：明确告知可能存在的风险及应对措施。

5. 知情同意书

患者签字：确认已了解并同意所有治疗方案。

家属签字：如有必要，需家属共同签署。

医生签字：主治医生签字确认，并附上执业资格证书编号。

6. 随访记录

每次随访的时间：记录每次复诊或随访的具体时间。

病情变化：描述患者在治疗期间的身体状况及任何变化。

调整治疗方案：根据随访结果调整原定治疗方案。

7. 附件

相关证明文件：如结婚证、身份证复印件等。

费用明细：列出各项检查和治疗的费用明细，便于核对。

以上是试管建档复印件的基本格式要求。不同医疗机构可能会有一些差异，建议在实际操作中参照具体医院的规定进行调整。