老年严重头晕的诊断

　　不是头晕的常见原因。
　　耳鼻喉科疾病引起的头晕呈发作性，在发作间期前庭功能试验常常正常，作发热试验的目的是为了评估双侧前庭迷路的平衡功能，执试验对周围前庭病变呈高度特异性，但敏感性仅35%，Romberg’s不能确定前庭病变。
　　若仔细询问病史，几呼50%主诉头晕的老年患者承认也有晕厥和/或摔倒（与以前报道相一致）。对其特征应了解头晕时是否有头重脚轻，面色苍白，症状发作时是否必须坐下或躺下，是否为长时间站立时发生，有无心血管疾病。描述眩晕的头晕是一种周围前庭病变的指征，但眩晕症状仅是周围前庭病变诊断标准的一部分。颈动脉窦过度敏感是最常见的心血管病的表现，做为老年患者晕厥和不可解释的摔倒的一种易被忽略的原因，近期报道证实；颈动脉窦过度敏感是45%老年晕厥患者产生症状的一个致病原因，而血管迷走神经综合征仅与11%的症状发生有关，该报道同时发现：60%患者发生一种或一种以上低血压病变（颈动脉窦过敏，血管迷走神经性综合征，直立性低血压），本报道的50例有6例表现一种以上可致病的心血管诊断。前庭周围性晕系指前庭器官和前庭神经内听道部分病变所致。除内耳中毒性眩晕与听神经瘤的头晕外均为发作性且持续时间短，症状重。前庭中枢性眩晕系指前庭神经的颅内部分，脑干，前庭神经核及其传导路径上的病变。依病因又分：血管性，非血管性—脑干、小脑的炎症，肿瘤，变性病，外伤，多发性硬化，眩晕性癫痫。
　　从临床看有以下几方面考虑：
　　1椎—基底动脉缺血性疾病：眩晕常为首发或为唯一的症状，但伴有恶心、呕吐，部分有耳鸣或听力障碍，半数以上有眼震（多为水平性），少数病人还可以出现脑干或小脑体征。发作时多数都有超过平时血压水平的血压升高，这是反射性或代偿性的血压升高，随着供血不足的缓解，升高的血压也随之下降。若椎—基底动脉引起的梗死发生在大血管可表现：
　　① 小脑后下动脉综合征，②小前下动脉综合征，
　　② 内听动脉综合征，④锁骨下动脉综合征，还可引起严重的脑干梗死，即使是腔隙性梗死，其眩晕仍为主要症状。
　　2出血性脑血管病：小脑出血、脑干出血、蛛网膜下腔出血，都可以以眩晕为首发症状或做为主要症状发病，且持续时间较长。
　　3后颅凹占位性病变：
　　①桥小脑角病变；
　　②第四脑室占位性病变：当脑脊液循环突然受阻可出现Brun综合征-肿瘤、囊肿、囊虫；
　　③脑干及小脑肿瘤：多为持续性，但眩晕症状多轻微；
　　④多发硬化：病变累及脑干或小脑可出现眩晕；
　　⑤突发性耳聋及眩晕：迷路窗膜破裂或炎症，内听动脉闭塞可出现突发的耳聋、耳鸣，若内听动脉的前庭枝闭塞可有单纯的眩晕，多为老年人动脉硬化所致；
　　⑥眩晕性癫痫：在额颞、颞顶枕交界区、岛回等部位刺激性病变，可出现以眩晕为表现的癫痫发作，可伴有幻觉、自动症、体像倒置等精神运动性发作的表现，加蝶骨脊电极的多可发现癫痫波；
　　⑦颅脑外伤后眩晕：中颅凹颅骨或颞骨骨折时可出现眩晕，多有听力障碍，也可因外伤使耳石脱落而出现位置性眩晕。
　　⑧抑郁症的躯体化表现

　　三关于头晕的治疗：
　　面对急性眩晕的患者，首先应减少眩晕所伴发的恶心、呕吐症状（对症治疗）其次要据诊断而行治疗　　急性前庭病变：急性期可用迷路镇静剂，一旦急性眩晕缓解或减轻，要尽早停用镇静剂，若镇静剂应用时间越长越不利于是中枢对迷路缺陷的适应，导致中枢代偿不良，因镇静剂同对中枢有同样的作用。同时症状缓解或减轻应尽早活动且勿卧床不活动“静养”否则恢复的可能性就会越小。前庭功能康复系通过视觉，木体觉和运动的再训练，才有利于是增进平衡。老年患者前庭损害后很少完全恢复，主因其协调差，视觉和本体觉受损所致。Meniere（梅尼尔病）急性期镇静且适用加利尿剂呋噻（Furosemide速尿)20-40mg/日或用渗透性利尿剂，待症状缓解后，可间隔疗法。同时应限盐（少于3-5G/D）噻嗪类利尿剂有些患者自己感内耳有越来越强的充渴感，听力下降或耳鸣加重，予知要发病的情况下：应立即应用渗透性利尿剂治疗为宜。也可同时应用镇静剂，症状不缓解还可加用桂利嗪或氟桂利嗪，比较好请耳科医师据尚存的听力水平选择：教室内大霉素，内淋巴囊手术，前庭神经切断术，耳蜗切手术等。良性待发性位置性眩晕：因其特点眩晕强烈而短暂，所以镇静剂不适用。请耳科处理（有可能应用“粒子复位操作法”）
淋巴周围瘘听神经瘤慢性化脓性中耳炎，由相关科诊治。
　　总结要点：
　　“眩晕”为患者本身或其周围环境的运动的感觉或知觉，即运动幻觉。“头晕”系指从轻度头昏或晕厥到旋转或不平衡感的持续性感觉。病史应明确发作的持续时间，促发（诱发）因素和伴随的特征性症状十分重要。
急性眩晕患者早期对症治疗，及早活动有利于前庭损害的恢复。

　　表Ⅰ 前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别：
前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕
眩晕性质 多为旋转性呈上下左右摇晃感 旋转性呈为固定物体向一侧运动感
起病特点 突然，呈阵发性 逐渐起病，呈持续性
持续时间 短，数小时，数日，最多数周 较长，可数月以上
眼震与眩晕程度 一致 可不一致
听觉障碍 常有 不明显
倾倒 常倒向眼震的慢相侧，与头位有一定的关系 倾倒方向不一定，与头位无一定的关系
植物神经症状 有恶心呕吐，面色苍白，血压改变等 不明显
中枢神经系统体征 一般无 常有阳性体征
前庭功能实验 无反应或反应减弱 常呈正常反应

表Ⅱ：眩晕的病因
周围性 中枢性
（1） 急性前庭病变
（2） 内淋巴积水
① 特发性（MENIERE，梅尼尔病）
② 继发性（风疹，流行性腮腺炎）
（3） 淋巴周围瘘
（4） 良性陈发性位置性眩晕
（5） 听神瘤
（6） 慢性化脓性中耳炎 （1） 多发性硬化
（2） 脑干病变（血管病，肿瘤）
（3） 偏头痛
（4） 癫痫
（5） 小脑病变（血管病肿瘤）

表Ⅲ：眩晕的症状分类
旋转性症状 不平衡症状
（1） 内淋巴积水
（2） 急性前庭病变（急性期）
（3） 偏头痛
（4） 良性陈发性位置性眩晕（BPPV） （1） 急性前庭病变（晚期）
（2） 听神经瘤
（3） 淋巴周围瘘管
（4） 慢性化脓性中耳炎（CSOM）

表Ⅳ：眩晕的临床症状和检查
临床特征 梅尼尔病 迷路炎或急性前庭病 淋巴周围瘘 BPPV 听神经瘤 CSOM
眩晕 ++ ++ - ++ - -
强度和持续时间 数分钟至数小时 数小时至数日 数秒
不平衡 - +晚期继发不能代偿 + - + +
恶心、呕吐 ++ ++ - + + +
听力丧失 +早期
++晚期 - 轻度感觉神经性 - + +
耳鸣 ++ - ± - ± ±
伴有症状 波动性
听力丧失 - 气压伤病史 位置性诱发 - 耳漏
检查的选择 ECOG ENG ECOG Halpike MRI CT
注：①BPPV=良性陈发性位置性眩晕
②CSOM=慢性化脓性中耳炎
③ECOG=耳蜗电描记法
④ENG=眼震电描记法。在黑暗中存在自发眼震，表示未代偿的前庭病变，
若注视时，减少自发眼震的程度，病变可能为外周性的。

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