重度骨盆骨折的现代救治

　　并发症、缩短康复期和提高存活率的效果[14，17，18]。

　　手术治疗的主要依据是骨盆环不稳定和骨折或关节有明显移位。但骨盆前后位x线片常不能完全显示骨折和关节移位的程度。骨盆入口位和出口位x线片可分别示骨折和关节的前后和上下移位。根据3个的x线片所见，在tile对骨盆环骨折分类的基础上将骨盆骨折分为以下类型[19]。

　　a型：稳定骨盆环伤

　　a1：骨折未累及环，撕脱伤

　　a1.1：髂前上棘

　　a1.2：髂前下棘

　　a1.3：坐骨结节

　　a2：稳定、轻微移位

　　a2.1：髂骨翼骨折

　　a2.2：仅前环骨折

　　a2.3：骨盆环稳定、无移位或轻微移位

　　a3：骶骨或尾骨骨折无移位

　　a3.1：骶骨横骨折无移位

　　a3.2：有移位的骶骨横骨折

　　a3.3：尾骨骨折

　　b型：旋转不稳、垂直稳定的骨盆环伤

　　b1：外旋不稳定，开书损伤

　　b1.1：单侧伤

　　b1.2：移位<2.5 cm

　　b1.3：移位>2.5 cm

　　b2：内旋不稳定，侧方挤压伤

　　b2.1：同侧前后环伤

　　b2.2：一侧前环和对侧后环伤

　　b2.3：双侧后环旋转不稳

　　c型：旋转和垂直不稳定的骨盆环伤

　　c1：单侧伤

　　c1.1：骨折通过髂翼

　　c1.2：骶髂关节脱位和骨折脱位

　　c1.3：骶骨骨折

　　c2：双侧伤，一侧旋转不稳，一侧旋转和垂直不稳

　　c3：双侧伤，两侧旋转和垂直均不稳

　　90年代的资料中不稳定型骨盆骨折占16.7%～80%，其中b型为24.7%～45%，c型为10%～35%[6，18，20]。但是骨盆前后位、入口位和出口位x线片对诊断骨盆骨折和关节移位的准确率为94%。ct可准确显示x线片所未能显示的骶骨、骶髂关节等后环损伤，因此，对有或疑有后环伤者应做ct检查以弥补x线片的不足。此外，合并髋臼骨折者也是ct检查的对象。

　　骨盆骨折分型是指导治疗的主要依据。一般认为：a型、移位<2.5 cm的b1型和伤及一侧前后环的b2型是非手术治疗的适应证。但对有需要做开腹手术治疗的b型以及c型骨折伤员应在腹部手术完毕后同时内固定前环损伤。此外，对耻骨支骨折旋转移位压迫会阴和尿道者应手术复位固定骨折或切除造成压迫的骨折断端。如b1型和b2型骨折患者出现(1)患侧下肢短缩>1.5 cm，(2)下肢内旋畸形导致外旋障碍>30°;(3)下肢外旋畸形造成内旋障碍者，均应行复位和手术固定[19]。手术固定有骨盆外固定和切开复位内固定两大类别。急诊外固定虽是控制出血和固定骨盆环的有效措施，但其复位和固定作用有一定限度，因此，外固定作为固定骨盆环骨折的确定性治疗仅适用于耻骨联合分离>2.5 cm的b1型和半盆内旋并向头侧移位的b2型(并同时作下肢骨牵引)[21]。对有明显移位的c型和b型骨盆环骨折，经非手术治疗后骨盆后环骨折移位或骨折脱位>1 cm或耻骨联合分离>2.5 cm者，若无手术禁忌均应考虑手术复位和内固定[22]。内固定的方法有接骨板固定耻骨联合、接骨板或拉力螺钉固定经髂骨或骶髂关节的后环损伤，亦可根据情况选用前环外固定+后环内固定或不同内固定的组合[19，20]。不稳定型骨盆骨折手术复位和内固定手术是一种创伤大、技术要求高的治疗手段，临床上能否实施一方面与主治医师的认识、主张、技术能力和医院的装备有关，另一方面与伤员全身伤情况严重程度、伤前健康状态、年龄以及家属是否接受手术治疗等多种因素有关。因而文献资料中b型的手术固定率为28.9%～37.6%，c型为46.7%～74.1%。此外，尽管手术治疗已经提高了不稳定型骨盆骨折的疗效，但b型手术治疗的优良率为79%，c型仅为27%[23]，距圆满解决重度骨盆骨折这一难题仍有相当距离。

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