胸部损伤病人标准护理计划

重点评价

病人目前活动程度及活动与休息的方式。

活动量增加与否。

四、清理呼吸道低效

相关因素

气管、支气管损伤。

胸部伤口疼痛。

不能自行咳痰。

失血性休克，无力咳痰。

主要表现

痰液不易咳出，甚至无法咳出。

呼吸气促，可伴有紫绀等。

双肺听诊可闻及痰鸣音。

血气检查有低氧血症和高碳酸血症。

护理目标

病人能有效地咳嗽排痰。

紫绀、呼吸困难症状改善。

双肺呼吸音清晰。

没有因痰液阻塞而发生窒息。

护理措施

观察并记录病人痰液的性质、量。

协助病人有效地咳嗽排痰，如站在病人的背部有节奏地从下往上拍背部，用手按压病人的气管部位，嘱病人深呼吸并咳嗽将痰排出。

给与雾化吸入，保持氧气湿化稀释痰液。

鼓励病人早期下床活动。

严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。

必要时鼻导管吸痰，或遵医嘱支气管纤维镜下吸痰。

重点评价

听诊双肺有无异常呼吸音或呼吸音减弱。

病人咳嗽排痰的效果。

查X片是否有阻塞性肺不张表现。

五、有感染的危险

相关因素

胸部开放性损伤。

紧急剖胸探查。

引流液阻滞。

胸部外伤皮肤软组织广泛损伤。

受伤环境有污染。

主要表现

体温逐渐升高，甚至可达39℃

伤口疼痛加剧。

伤口分泌物增多，有时有特殊气味且愈合不佳。

查血常规可有白细胞增多，中性粒细胞升高，

护理目标 通过连续观察和早期预防，病人发生感染的危险性降至最低限度。

护理措施

保持手术切口敷料清洁，如有污染，及时换药。

保持胸腔闭式引流通畅，防止发生逆行性感染。

注意保护受损皮肤创面，酌情采用不同换药方法。

保持床单位清洁、平整、柔软、防止伤口受压。

每2小时协助病人翻身1次，防止加重皮肤创面的损伤。

测体温每天3次，高热则每天测6次，了解是否有感染的情况。

观察和及时询问病人伤口局部的自觉症状，及时发现感染先兆。

遵医嘱预防性使用抗生素。

重点评价

手术切口有无红肿热痛，是否干燥，有无特殊气味。

胸腔引流液有无感染征象。

体温和血象是否正常。

皮肤创面及开放性伤口愈合情况如何。

六、潜在并发症--出血

相关因素

胸部肋间血管损伤。

肺裂伤。

心内大血管、心脏损伤。

主要表现

病人面色苍白，四肢冰冷，脉细数。

血压进行性下降。

胸部听诊呼吸音减弱或不对称。

护理目标

病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。

出血被及时控制如胸腔闭式引流血性液体无量的增加。

护理措施

严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。

测血压、脉搏、呼吸，每小时1次，连续6次后，改为每2小时1次，直至平稳。

挤压胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。

记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液＞4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。

听双肺呼吸音，了解有无胸腔积血。

遵医嘱给予止血药物。

一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。

重点评价

血压、脉搏及血液动力学各项监测指标是否正常。

胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h，且持续4小时有临床意义。