弥散性血管内凝血病人标准护理计划

三、有出血的危险

相关因素：

1 凝血因子被消耗。

2 肝素副作用。

主要表现：若出血发生，表现为：

1 皮肤表面出血点、紫癜、血肿等。

2 牙龈出血、鼻衄、尿血、便血、呕血等。

3 颅内出血：神志不清、呕吐等。

4 血红蛋白、血小板、凝血酶原时间异常。

护理目标：

1 病人不发生出血情况。

2 病人能减少发生出血的危险，如能识别出血发生的症状和体征，并及时报告医务人员。

护理措施：

1 评估病人是否有出血征象，如牙龈出血、便血、尿血、鼻衄、神志改变等。

2 监测皮肤表面出血征象，如出血点、紫癜、血肿等。

3 监测病人神志状况，以防颅内出血的发生。如病人出现头痛、恶心、呕吐及烦躁不安等颅内出血先兆症状，必须紧急处理。

4 监测血红蛋白、血小板、凝血酶原时间。

5 出血的预防：

（1）静脉输注完毕后，适当加压穿刺处。

（2）保持皮肤清洁，避免搔抓、碰撞。

（3）尽量避免肌内注射。

（4）留取血标本时，尽量避免反复静脉穿刺取血，可在动脉插管处或在三通处抽取。

（5）在渗血部位加压包扎。

（6）测血压时，不要将袖带充气太足。

（7）吸痰时，动作要轻柔，避免损伤呼吸道粘膜。

（8）保持鼻腔湿润。

（9）进食营养、易消化、富含维生素C的食物，避免粗硬食物刺激胃粘膜。

6 肝素治疗的护理：

（1）滴注肝素的剂量，应根据实验室结果和病人的临床情况而定。首次按1mg/kg静脉注射，每小时给0.5mg/kg。若持续滴注，首次50mg，以后每24小时100-200mg加葡萄糖液静脉滴注。

（2）有肝肾功能衰竭的病人，要改变剂量。

（3）严密监测凝血时间、凝血酶原时间，每小时1次。

重点评价：病人有无出血征象。

四、潜在并发症--皮肤完整性受损。

相关因素：

1 出血

2 绝对卧床。

主要表现：皮下有许多散在出血点。

护理目标：病肤完好无损。

护理措施：

1 保持皮肤清洁、干燥。

2 被褥、衣服保持清洁、柔软。

3 护理操作动作轻柔、敏捷。

4 协助翻身，每2小时1次，避免拖拉动作增加皮肤与床的磨擦。

5 避免搔抓、碰撞。

6 提供气垫、气圈，减轻局部受压。

重点评价：皮肤有无红、肿、破溃。