中草药肾损害：中医药面临的新挑战

        中草药一向被人们认为毒副作用少、使用安全。近年来，随着中草药不断走向世界，某些中草药的毒副作用，特别是中草药肾损害的问题，引起了国内外医学界的广泛关注。确切的说，中草药肾损害问题的提出使中医药的发展面临新的挑战。为此，笔者根据临床实际经验及所掌握的文献资料，对以上问题谈一些个人看法。

        实际上，中医药学不但不否认中药的毒性，而且对中药的毒性问题有比较深刻的认识。成书于汉代的我国第一本中药专著《神农本草经》载药365种，就是按药物的有毒无毒、养身延年及祛邪治病的不同，分为上、中、下三品。以后历代本草虽不再采用“三品”分类法，但在具体的药物上均有有毒无毒的药性说明，都记载了各种药物的适应证、炮制方法及临床经验，并总结出配伍用药的“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌及服药禁忌等注意事项，在目前的国家药典中，除一般无明显毒副作用的药物外，将有毒的药物按三级划分，分别注明为“小毒”、“中毒”、“大毒”，有些药物还特别注明了其肾毒性及肝毒性等。

        中医药基于对中药毒性的认识，采取了许多行之有效的办法以控制中药的毒性，常用的方法有：

        辨证用药：通过四诊合参，辨明病因、病机，然后确定治则、方药，以减少药不对证所致的毒副作用，如阴虚内热而误用生辛温发汗，则可能因药不对证而造成大汗亡阴，反而加重病情。中医的辨证用药是保证用药安全的有效方法之一。

        讲究组方配伍：中药组方严格按“君、臣、佐、使”的原则。方中既有治疗主证的君药，又有协助君药治疗主证的臣药，特别是方中还有辅助君药治疗兼证或减轻君药毒副作用的佐药及引经与调和诸药的使药。中药“君、臣、佐、使”的组方原则为减少中药的毒副作用提供了一条有效途径，如二陈汤中以生姜制半夏之毒。

        正确炮制减毒：在中医药的长期实践过程中，积累了许多减毒增效、转变药性的炮制方法和经验，并形成了中药学的一个重要分支学科———中药炮制学。如乌头类中药经正确炮制后其毒性相差近千倍，而其镇痛作用却无明显变化。

        控制用药剂量：一般来讲，药物的剂量和其毒副反应的程度有直接关系，“中病即止”是前人保证用药安全的重要原则。在现代中药药理中更是明确提出了“极量”或“临界量”的准确界限。

        改变煎药方法：通过不同的煎药方法如先煎、后下、溶化（烊化）、另炖或另煎、冲服等，达到增强中药的疗效、减轻中药毒副作用的目的。

        然而，不可否认的是，中医药对中药毒性的认识比较抽象，如目前国家药典中虽然对有毒中药分别注明为“小毒”、“中毒”、“大毒”，但大部分没有明确中药毒副作用的途径及损伤部位。因而从某种意义上讲，中草药肾损害问题的提出，是对中药毒副作用深入观察和研究的结果，应该说是认识上的一种进步。

        中草药肾损害问题的提出，可以说给中医药的发展提出了挑战，甚至可能对中医药的发展带来不利影响。中医界必须有一个正确的认识，既不应谈“马（马兜铃酸）”色变，人云亦云，妄自菲薄，也不应不屑一顾，掉以轻心，而应重视它、研究它，并最终科学地认识它。笔者以为药物有毒并不可怕，在临床上，有些药物如抗生素中的氨基糖甙类等，其肾毒性是很明显的，但由于其毒副作用已为临床所熟悉并得到了应有的重视，因而得到了有效的防范。而可怕的是对药物的毒性缺乏正确的认识甚至根本就没有认识，如六十年代发生的“四环素牙”事件。从这个意义上讲，中草药肾损害问题的提出，有助于消除中药无毒的错误观念，对防止中药使用过程中的不合理现象，如长时间用药、大剂量用药及重复用药，特别是滥用中药所谓“偏方”、“ 秘方”等有积极的作用。从一定意义上讲，更有利于中医药的发展。

        应当加强对中草药肾损害的研究

        研究的重点包括流行病学调查、肾毒性中草药的药物遴选、科学的诊断标准的建立、中草药肾损害的临床治疗及强化中药新药开发过程中急理实验的研究等。从基础研究到临床研究，这虽然是一个比较大的工程，但作为中医药的主管部门，有责任领导、组织开展这方面的工作。

        关于中药服药期限的问题

        在产生中草药肾损害的诸多因素中，长时间服药是其中一个重要的方面。然而在临床过程中，据笔者所见，对一些常见病如感冒、咳嗽等，用药时间一般不会太长，患者发生中草药肾损害的机会也很少。但对一些慢性疑难病如慢性肾炎、尿毒症、慢性肝炎、肝硬化、恶性肿瘤等，特别是对一些顽症采用所谓“以毒攻毒”的中草药治疗的病人，由于中药治疗没有明确的时间期限，患者可能长时间服药，从而增加药物性肾损害的机会，对此应当引起高度重视。

        总之，中草药肾损害问题的提出，一方面对中医药的发展提出了挑战，另一方面，也为中医药的发展提供了机遇。关键在于我们如何因势利导，勇敢而科学地迎接这场挑战。