降低药价，转变付费方式是关键

　　“出厂价6毛钱的药在医院卖12元”，高达20倍的溢价，虽然已经不是新闻，但依然使舆论再次哗然。这样高的差价显然不仅仅是某些人利欲熏心造成的，有复杂的成因，值得认真分析，以找出解决办法。

　　现行药品采购体系需要完善

　　首先要理性地看待“药价虚高”的现状。一方面，药价虚高是以诊疗收费偏低为前提的。笔者近期正在陪护病人，目前许多医院的门诊挂号费是5元钱，而在北京协和医院附近的中档的理发厅，男士理发最低价格是52元。医疗服务收费标准多年不变，需要高技术支持的医疗服务与一直上涨的物价水平难以相配。

　　另一方面，出厂价6角钱的药品绝不意味着企业的单位生产经营成本就是6角钱。目前许多企业将营销外包，即采用底价招商的方法开展销售。我们且不说招商销售是否合理，但商业企业在销售过程中的各种成本是应该计入药品的成本中的。这是导致药价虚高不合理中的“合理性”。但这样说并不是为药价虚高辩解，“看病贵”这一民生难题，绝不是单纯将购销价从12元降到6角钱就能解决的，至少需要配套解决医疗服务价格偏低的问题、财政投入不足的问题以及医务人员待遇等问题。

　　现行的以省为单位的药品集中采购制度历经10余年的发展，取得了一定的成绩，但问题也很多。首先是主体错位。目前药品集中采购的采购主体是医疗机构，使用主体是患者，支付主体是患者或医保（新农合）管理机构。美国经济学家弗里德曼的“花钱矩阵理论”提出，花自己的钱办自己的事，既讲节约，又讲效果；花人家的钱办人家的事，既不讲效果，又不讲节约。目前的药品集中采购就是“花人家的钱办人家的事”，招出“药价虚高”就不足为奇了。其次是激励扭曲。集中采购的政策目标是降低药品价格，但同时医疗机构又实行“顺加作价”政策，医院只能在真实采购价基础上加成15%，再加上“禁止二次议价”等限制，越降低采购价格，医院收益越低，是典型的“负性激励”。第三是竞争不足。目前的集中采购多采用综合评分法作为成交规则，中标数量较多，相比基本药物的招标采购方法，竞争偏弱。

　　美国drgs效果明显

　　有人认为，药价虚高是管制的恶果，药价虚高是“招”出来的，所以要放开医疗服务价格，由医院自主定价；取消招标，由医院自主采购；取消“顺加作价”政策，由医院在最高限价范围内自由加成。竞争无疑有助于平抑价格，但是有什么样的竞争力量能够平抑那些人满为患的全国知名医院的价格水平？具备上述条件，就真的能解决问题吗？带着这些疑问，我们对比研究了美国的医保付费方式和药品流通方式，发现美国在上世纪80年代之前，上述假设条件都具备，但医药费用还是快速增长的，直到施行了按病种付费制度（drgs）才扭转了这一增长势头。

　　资料显示，美国随着老年医疗保险基金（medicare）和医疗救助基金（medicaid）的实施，医疗费用急剧上涨。1965年~1980年，美国的卫生总支出由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生经费由占gdp的2%激增至3.8%。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。

　　1982年美国国会通过法案，对全美享受medicare和medicaid的住院病人于当年10月1日起实行按drgs预付费。此后医药费用增长率由1983年前的16%～18%降到7%～8%。

　　中国市场化采购时机未到

　　美国早在1910年就出现了为医院提供采购服务的集团采购组织(简称gpo)，但是几十年来gpo的数量一直不多，直到drgs成为支付方式后，gpo才得到迅猛发展。据美国医疗行业集中采购协会统计，约96%~98%的医院至少加入了一个gpo，平均每家医院要成为2个~4个gpo的会员。据统计，gpo能为医疗机构节约10%~15%的采购成本，2008年gpo为美国医疗系统节省了大约360亿美元的开支。

　　通过市场中介组织而非政府部门，双方自愿选择而非强制，节约交易成本而非单纯监管，这是市场化集中采购与政府主导集中采购的主要区别。GPO采购方式是值得我们借鉴的，但是研究发现，GPO的存在有三个法律条件：首先是医疗保险采用预付制。在美国联邦政府修订Medicare和Medicaid的付费方式，将“按项目付费”改为“预付制”之后，GPO组织才得到快速发展。其次是拥有“联邦反回扣法”规定。联邦返回扣法严格限制涉及Medicare和Medicaid的服务提供商接受任何额外利益。在经过努力游说后，国会授予GPO卫生保健“安全港”，允许它们收取一部分返利和管理费用。从此，GPO受到联邦返回扣法的赦免。国会虽然没有对GPO的合同管理费用做任何限制，但要求当管理费用超过3%时，美国健康和人类服务部应当监控上述费用避免可能被滥用。第三是反垄断法律。GPO的存在可能会由于形成垄断、竞争减小而损害到患者的利益。1993年美国司法部和联邦贸易委员会联合出台指南，为判断GPO组织的操作是否有垄断市场的问题提供技术支持。1996年出台的医疗保健强制反垄断政策中，对GPO 组织的采购行为提出控制指标，如医院某一产品或服务通过一个GPO采购量不能超过该医院该产品或服务总量的35%。过强的采购能力将会导致GPO获得低于竞争最低保障线的价格，从而会使得生产商利益受损。

　　比较中美两国的药品供应体系，前者以“管制”为主要特征，后者以利益“制衡”为主要特征。管制体系以政府部门最能代表患者利益，最有能力控制医药费用，最能保证公开、公平和效率为假设前提；以政府直接参与和干预为手段，对每个可能出现问题的环节实施监管或直接参与。制衡体系以不同利益方相互竞争、相互制衡形成的均衡价格对消费者最有利为假设前提，用医保制衡医院，用医院制衡医生。医保制衡医院的手段是医保预付制，采购价格降下来后，能给医生的就很少了。

　　分析来看，两种体系各有适用性。近年来我国的保障体系发展迅速，保障面和保障水平都有显著提高，在许多地区医疗保险（或新农合）基金已成为医药费用的主要支付主体，更重要的是总额预付、按病种付费、按人头付费等付费方式逐渐成熟。近期有关部门将采取5种措施控制医药费用增长，国家将选择134 个地级市推广医疗保险预付制。笔者认为,在京津沪江浙等发达地区，应当探索采用制衡体系。但在多数地区，医疗保险（或新农合）基金还没有成为医药费用的主要支付主体，支付方式改革进展还迟缓，管制体系则是没有办法的方法。

　　相关评论

　　药价虚高背后还有“猛虎”

　　薛 原

　　日前，央视《每周质量报告》再次聚焦药品价格，特别是央视记者调查获悉，克林霉素磷酸酯注射液2ml：0.3g出厂价是0.6元，但在北京的中标价高达11元，加价15%后，医院零售价为12.65元，中间利润达到2000%。

　　“药价虚高”是一个老话题，其成因的探寻、利益链条的梳理一直在进行，但始终没有得到彻底解决。药品的流通环节一直被认为是药品利润的主要获得者，为此，相关部门也出台了多项政策，减少流通环节，但效果并不明显。从事制药行业的人都知道，有些流通环节是必不可少的，而且它们的利润也有限，配送商的利润率一般为8%~10%，如果量大的话可能更低。而且正规的流通企业可以帮助医疗机构把好药品质量关，保证药品的来源和运输条件。

　　一位多年在制药企业从事营销工作的人士透露，在治理商业贿赂之前，零售价为10元的药品，代理商要求出厂价不能高于2元，一般都在1元左右。这样，在9元的差价中，开方医生一般得4元；医药代表得10%~20%（含给医院相关负责人的费用），中间环节得余款。其实所谓中间环节，并不仅仅只有流通企业，还有一个更关键的环节——打通医院的代理商。这些代理商做大了就自己开公司，也可以到医药公司，他们或有企业以及医院的人脉资源，或有帮流通企业打通进医院的渠道，通过各种手段将药品引入医院，从而获取暴利。“通过多年来的反商业贿赂，基本上代理商中的‘苍蝇’打没了，剩下的都是‘老虎’了。”“老虎”的大胃口又给流通环节额外增加了一笔支出，但是对“老虎”的管理基本上是空白，现有的集中采购政策措施仍无法撼动他们的利益。除了消除医院和医生的之外，对“老虎”的治理也是需要人们关注的。

　　导致药价虚高的因素不难寻找，而难的是找到解决这些问题的关键靶点，针对每个靶点研制出“特效药物”。改变医保付费方式也许是一剂良药。反观欧美发达国家都曾经历过药品价格过高，医保支付压力大的阶段，既然是一段必经的道路，中国就应该找到适合社会发展的出口。