济南医保办回应“职工医保定额”四大疑问

　　济南职工医保限额引争议 医保病人沦为二等公民?

　　医保病人到医院看病，却被“拒之门外”，本报9月26日刊发了《医保病人沦为二等公民?》一稿，在读者中引起强烈反响。27日，济南医保办积极回应，对实行城镇职工医保定额结算的方式进行了解读，并将加大对定点医疗机构的检查力度，对推诿医保病人的行为，将依据有关规定严加处理。

　　1.为何限额?

　　防止不合理的重复住院

　　“实施总量控制之前，济南市医保结算主要是以‘人均次住院定额’为主，辅之以按病种结算，按治疗项目结算，床日费双控的结算方式。”济南市医保部门负责人说，以人均住院费用为主的结算方式，管理简单，便于操作，但漏洞较大，致使一些医院出现分解住院、重复住院、过度检查、过度用药、过度治疗等违规现象，造成大量医疗保险统筹基金流失。

　　据介绍，济南市共有410多家医保定点医疗机构，其中13家三级甲等医院每年的医保基金支出，占到济南市总支出的74%以上，规范这些医院的管理非常必要。

　　“实施总量控制，就是要变医保部门单独管理为医保部门和医院共同管理。”这位负责人说，今年，济南医保办与三级甲等综合定点医疗机构的服务协议中增加了统筹基金总量控制的条款，对住院人次和费用总量有一定限制，这些限制主要针对不合理的重复住院和分解住院以及不合理费用等问题制定的，这样做，有利于充分发挥医院在管理中的作用，也符合国家和省有关部门的政策规定。

　　2.是否合法?

　　有文可依，很多地方这样做

　　具体这方面的规定，济南医保办负责人介绍说，1999年劳社部发23号文件和2009年鲁财社30号文件，都明确提出要“完善基本医疗保障费用支付方式，积极探索实行按病种付费、总额预付等方式，及时足额支付符合医疗保障政策和协议规定的费用”。

　　据介绍，全国副省级城市中除济南外，有10个城市已经实行了这种结算方式，青岛市自2003年就采用了此方法。

　　“实行总量控制的目的在于发挥医院的自身作用，加强内部管理，将医保基金用到该用的地方。”该负责人强调。

　　3.基金是否减少?

　　比去年普遍有所增加

　　针对部分医院提出的“医保办给医院的统筹基金减少”的说法，该负责人表示，今年给医院的医保基金总额是综合近几年各医院支出情况，经过科学测算确定的，扣除不合理费用，与去年相比，不仅没有减少，而且普遍有所增加。

　　另外，该负责人称，医保部门还准备了部分医保统筹调剂基金，医院在认真执行各项医保政策的前提下发生的合理超额费用，可在调剂基金中给予适当解决。

　　4.如何解决?

　　医院“层层分包”坚决纠正

　　至于如何解决这个难题，近日，济南人力资源和社会保障局等部门，召集有关医院的相关负责人召开座谈会，就这段时间出现的问题进行沟通协商。

　　济南市人社局表示，下一步将进一步规范医院内部医保基金的管理，坚决纠正少数医院实行“层层分包”的违规做法，保障医保患者及时住院治疗;加大对定点医疗机构的检查力度，发现推诿医保病人的行为，一经查实，依据有关规定进行处理;进一步加强和改进医保工作，建立健全科学完善的医保基金管理制度和办法。