中国全科医生成稀缺资源 首诊制需逐步推进

　　全科医生在中国已出现20多年，却至今还不大为人所知。太多的人不知道全科医生是干什么的，知道的人也把他们与低端“街道医院”联系在一起。然而，随着中国开始进入老龄化社会，人们最需要的其实不是大医院，而是近在身边的全科医生。

　　北京是国内最早进行全科医生队伍建设的城市之一，历经10多年的培养，人才缺口依然巨大，而中西部地区许多地方甚至没有条件培养全科医生，距离首诊制的推进和家庭医生式服务还很遥远。

　　6月22日，国务院总理主持召开国务院常务会议，决定建立全科医生制度。会议要求，到2012年使每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生；再经过几年努力，基本形成统一规范的全科医生培养模式和首诊在基层的服务模式，基本实现城乡每万名居民有2至3名合格的全科医生。

　　什么是全科医生？世界家庭医生组织(WONCA)对其的定义是：为每一个寻找医疗保健的人提供综合性医疗保健服务，必要时也安排其他卫生专业人员为其提供有关服务。世界卫生组织(WHO)对全科医生的要求是：提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健；能够为病人制订保健方案，选择经济效益比较好的措施；通过有效的解释和劝告，开展健康教育；代表社区倡导健康促进活动；管理健康资源，利用卫生资料，在卫生系统内与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。

　　一种“万金油”医生？

　　“现在说起全科医生，大家都不知道是干什么的。”5月22日刚好是周末，正在值班的刘向红不似平时那么忙碌，回忆起投身全科医疗的十几年经历，她发现如今关于全科医生的困惑仍然存在，“摸不着头脑，找不着北。”

　　今年49岁的刘向红是国内较早接触全科理念的医生，现在任职于北京市西城区某社区卫生服务中心，她对全科医生定位的困惑其实也是全科医生在社会中形象模糊的表现，而这正是阻碍全科医生队伍发展的原因之一。北京大学第三医院第二门诊部常务副主任刘薇薇，是今年5月9日成立的北京大学医学部全科医学学系的成员，她对此深感痛心：“很多人认为不好的医生才去做全科医生，这个职业很可怜，印象很不好。”

　　不仅业界和学界困惑，就连政府主管部门也如此。在5月11日上午举行的北京大学医学部全科医学学系成立大会上，北京市卫生局副局长于鲁明致辞时就表示：“全科医生真正规范的内容是什么，现在我觉得不是特别清晰。”

　　在一个早已习惯追求高精尖的医学分科时代，宽而不深但需要具备较高人文素质的全科专业要求，再加上政府现在要求提供“社区医疗、保健、预防、康复、健康教育和计划生育”六位一体的服务，这容易引起类似“万金油”的形象误解，这种印象足以令许多人对这个职业望而却步。

　　刘向红现在也带学生，她所在的德胜社区卫生服务中心是全科医生培训基地，经常会有培训任务。去年，她在对2007年9月至2009年12月参加社区实践的北京大学医学部临床医学专业98名本硕士生的问卷调查中发现，临床医学生普遍对社区医院、全科医学的认知度低，不感兴趣，认为以后自己也不会从事此方面的工作。硕士生这种倾向更为严重，而港、澳、台学生对社区实践的重视和积极参与的程度均高于内地的医学生。

　　“这可能与全科医学在我国内地和港澳台地区不同的发展和认可度有关，在香港、澳门、台湾地区，全科医生更普及，就业与收入都要好很多。”刘向红说。

　　北京市东城区海运仓社区卫生服务站的全科医生张姝媛，这名2009年从北京中医药大学毕业的硕士研究生，对此深有体会。尽管她很喜欢现在的全科医生工作，居民的信任也让她颇有成就感，但妈妈却为她感到委屈。“最近几年，年轻的硕士毕业的学生(做全科医生)还是挺多的，但并不是说非常愿意，非要到社区的人还是很少。”张姝媛如此总结自己和同学当初找工作时的普遍心态，“还是认为水平很次的人才到社区，觉得读了那么多年的书最后到社区太屈才了。”

　　这并不是求职者单方面的杞人忧天。北京市2010年对18区县6000多名市民的调查显示，居民对社区卫生服务人员的态度、服务中心(站)距离自家的距离、诊区环境设施等满意度较高，但对医生专业水平普遍评价较低。一个针对西城区3600名居民的调查结果表明，其中只有415人就医选择社区医院，仅占调查人群的11%，而且绝大多数是退休职工，选择三级医院的居民则占65%。

　　一支极稀缺的医生队伍

　　北京市东城区韶九社区卫生服务站是一座两层的小楼，医疗使用面积200多平方米，在社区医院中算是很不错的条件。这里有全科医生3人，护士3人，张新征是卫生站的站长。没见到张新征前，想象这里大约是一幅典型的社区医院图景：老年患者们出出进进，与相熟的医生们聊着家常，没有大医院的嘈杂拥挤，倒是透出一种街坊邻里的亲情。

　　但张新征不在，他出去开会了。直到下午5点才返回卫生站，这时他的同事们都下班了。一下午的时间，他一口气开了5个会。“又是文明城区评选，又是行风建设……”他给记者看他拿回来的一沓又一沓材料。

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　　全科医生在中国实在是个太忙碌的职业，因为他要管的事情太多太杂。

　　为了解决老龄化社会带来的老年人口保健和医护照顾问题，中国政府正试图通过发展社区卫生服务和全科医学，引导一般诊疗下沉到基层，以期逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。像张新征这样的持有资格证的全科医生，能够独立开展临床工作，医治80%-90%的常见病，具备及时正确的转诊能力，正是实现这种医疗蓝图的核心，但眼下，全科医生队伍的现状太不能令人满意了。

　　尤其是人手紧缺这个痼疾，并没有因为政府的倡导和扶持而迅速改变。就连首都医科大学教授、卫生部全科医学培训中心副主任崔树起，这位64岁的退休老师在谈到全科医生的不足时，语调也立马高出好几个分贝：“问题非常严重，需求旺盛而供给严重不足！”

　　慢性病催生全科医生

　　今年33岁的张新征，2002年大学毕业时，找到一份在北京一家二级甲等医院心血管内科当医生的工作，回忆起那时的工作，张新征依然感觉受刺激。“抢救不回来的病人太多了，光是经我手死掉的病人有多少，我就不提了。”中等身材的他穿着一件暗绿色T恤衫，沉稳壮实。“我在大医院工作了四五年，最开始的时候心脑血管病人都是七老八十的，以六七十岁的为主，等我下决心去社区的时候，病房里面的病人四五十岁的是主力，病人越来越年轻，病情越来越重，这就让我感觉到阵地必须往前移。”

　　张新征亲眼所见的人口老龄化、慢性病为主等现实问题，正是全科医生再度受到重视的社会背景。崔树起向记者提供的数据显示，我国老年人口占总人口比例将从目前的7%增加到2050年的23%左右，80岁及以上高龄老人增长的比例尤其快速，到本世纪中叶，中国65岁及以上老人将超过3.13亿，80岁及以上老人将超过1亿。而且，老年人的医疗费用也是一个巨大的经济压力，65岁以上老人的人均医疗费用是以下年龄段人的5倍，从1993年到2003年，中国老年人医疗费用将由164亿元增加到1487亿元。“所以需要建立首诊制，一个是对经费守门，一个是对老百姓健康守门。”崔树起告诉记者：“老人身上有多重疾病，特别是80岁以上的老人患多重疾病需要长期照顾，不光是疾病还有临床护理的问题，像尿失禁、长期卧床的褥疮问题等等，都需要在社区解决，不可能老是住院。”

　　崔树起提供的数据显示，美国基层保健医生每增加20%，相应的死亡率就会减少5%，也就是每100万人中减少40人的死亡；如果增长的是家庭医生，效果会更明显，每1万人增加1名家庭医生，那么10万人里就会减少70人的死亡。

　　2006年，北京市东城区开始实行全科医生服务模式，张新征主动申请下社区。那时，基层医疗和全科医生的重要性已经形成共识，像张新征这样的来自一二级医院的医生形成了最初的全科医生队伍，但是像他这样年轻而又有本科学历的并不多。因此，两年前全新的韶九社区卫生服务站成立时，张新征就成了站长。“那时候我是最年轻的，社区里最初的班底是那些最早来社区的人，年龄偏大、知识结构偏低。”张新征明白自己的优势所在，尽管别人都认为他原来在医院的工作更好，但他总是能够抓住各种机会交流学习从而丰富自己对全新的全科医生工作的认识，“作为一个有医学知识的人，又在老百姓中间，我所能够做的就是让他们能够享受到最便捷的医疗，帮助他们解决医学上、生活上、心理上的各种各样的问题。”

　　高素质人才还是太少

　　2006年4月，心血管内科医生张新征调到北京市第六医院附近的一个社区门诊，由此开始了向全科医生的正式转型。此前，因为家里病人比较多才学医的张新征，早在1998年读大学二年级的时候就接触了全科医学。虽然当时全科医生尚处于概念普及阶段，从业环境并不具备足够的吸引力，但全科医学的理念已经在这个大学生心中生了根。而真正完成全科思维的转变则是在2007年左右参加的全科医生骨干培训。也就是通过那次培训他获得了全科医生资格证。“为期一年零四个月的培训中，系统地学习全科医学，它对我很重要。”临床医学专业毕业的张新征，医学基础已经比较扎实，因此像他这样的临床专科医生调到门诊之后，最关键的是要把专科医生的思维转变为全科，而这个全科医生骨干培训让他本人完全完成了全科思维的转变，更清楚了今后的发展方向，“信念也更强大”。

　　张新征所参加的这个培训，只是目前培养全科医生的途径之一，此外还有对社区医生的转岗培训、对大学毕业生的规范化培训和医学高等院校的研究生教育等多种方式。2000年开始，北京、上海等地启动了全科医师规范化培训和岗位培训，全国20多个省市相继开展了全科医学教育师资培训工作，国家级全科医学培训中心在首都医科大学成立，逐步形成了以国家级培训中心为龙头、省级培训中心为骨干的全国全科医学培训网络。“最初的这些人都来自原来医院办的门诊和社区卫生站，他们的服务并不规范，所以我们就把社区卫生服务站从医院剥离出来，让这些人经过培训获得全科医生证书，还把社区医疗、保健、预防、康复、健康教育和计划生育六位一体的各项工作全都通过信息化固化下来。”东城社区卫生服务管理中心主任王建辉告诉记者，最开始国家并不是很重视社区卫生，所以由一二级医院转岗成全科医生的大多可能都是做专科没什么前景的人，必须要经过严格的培训才能够上岗，北京还要求在2010年底实现全科医生百分之百持证上岗，“我们也希望医学院校今后多多培养经过正规学院教育的全科医师，这个很少，很少，真的很少。”按照北京和上海现行的规范进入全科医生的序列，将按全科医士、全科医师、全科主治医师、全科副主任医师、全科主任医师五个等级，逐级晋升。

　　王建辉所期待的，高等院校开设全科医生的正规学院教育，眼下尚未全面开展。以本科生为例，截至2010年12月，全国128所开设临床医学专业本科生教育的高等院校中，约一半(63所)院校开始了全科医学课程，其中只有28所院校为必修或必选课程，12所院校开展了社区实习课，平均4个学时。而开始招收全科医学研究生的院校，目前仅有复旦大学、首都医科大学、重庆医科大学、浙江大学、南京中医药大学、山东中医药大学等数家高校。

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　　都是待遇偏低惹的祸

　　全科医生的待遇目前普遍偏低，这是比误解和成见更直接的障碍。

　　北京市东城区韶九社区卫生服务站的张新征，对此体会颇深。就在他2006年主动要求下社区的时候，刚好赶上东城区正式启动社区卫生服务改革，区政府财政拨款为社区卫生所有费用“买单”，社区卫生站全部收入上缴财政，实行收支两条线，力图让社区医生不再为挣房租挣奖金发愁，专心为居民健康服务。这种模式，后来成为政府解决基层基本医疗和公共卫生服务公益性的重要政策，并普遍推行。

　　然而，“吃皇粮”的全科医师们很快发现，他们不仅收入低，而且增长缓慢。张新征当年在医院时，每月工资有三四千，来社区工作5年之后，作为站长的他月工资还不到三千。“只是觉得很多原先买得起的东西现在买不起了。”土生土长的北京人张新征虽然没有太大的生活负担，但是结婚8年了还没敢要小孩，他感觉颇有压力：“我跟同学一块出去吃饭，他们不让我出钱，他们会很主动地抢着付钱，我很感激同学的体贴，但这个也体现了全科医生的社会地位和收入水平(低)。”

　　有数据显示，2007年至2009年，北京市社区卫生服务机构共引进2000人，但三年里流失率非常高，而社区医生流失原因中67%是因为薪酬低。

　　北京医学教育协会常务副会长贾明艳，曾经担任北京市卫生局科教处处长，负责全科医生的培训工作。她发现，“组织培训很难，因为单位都不愿意送人，一个萝卜一个坑，社区的任务太重，一个人出去学习两三年，就没人干活了。”

　　然而，比难以组织培训更具讽刺意味的是，许多来自社区的医生出来学习培训后就不再愿意回到社区。张新征所在的北京市东城区韶九卫生服务站，目前虽然只有3个医生3个护士，但实际在编的有10个人，他对于其他那些正在外面学习的人是否还会回来一点把握都没有，“学习完了有可能回来也有可能不回来，这都是未知数，毕竟外面的诱惑太多。”首都医科大学教授、卫生部全科医学培训中心副主任崔树起就在多年的培训工作中发现，参加培训后就流失的现象已经很普遍，“特别是骨干培训，翅膀硬了就跑啦，原来还不懂，现在一培训就跑了，哪里收入高就去哪里。”

　　首诊制只能逐步推进

　　在社区医院工作的5年，张新征学会了针灸、拔罐、开汤药和食疗处方、教人运动等诸多好玩又有用的东西，连表达能力和讲解能力也得到了前所未有的锻炼。他特别喜欢现在的工作，尤其是尚在萌芽阶段的这种充满无限可能的气氛让他充满。因此，从韶九社区卫生站新建伊始的装修、站内布置、跟居委会联系、给居民做健康讲座，到给第一个进卫生站的居民量血压，张新征全程参与，他看到，愿意进门的人越来越多。

　　“从小病开始，一点点积累，病人有更多需求找你，大病也会过来，时间长了居民就会发现张大夫不光能够看小病还知道大病。”张新征不仅接触到高血压、冠心病、糖尿病、脑血管、颈椎病等慢性病，也可以做到80%到90%的病通过物理检查和经验明确判断有没有生命危险，有生命危险的赶紧转诊；可以明确判断哪些是专科医生可以解决的问题，也能够让很多以症状为主诉的健康问题在社区得到好的治疗，“连我在医院没有看过的病，我在社区都看到了，专科医生就特别窄，以前我在医院除了心脏的血管其他都不归我管。”

　　张新征所期待的那种全科医生工作，是能够从身体、心理、环境等诸多方面彻底关怀一个人，在社区有一定威信能够成为社区。他应该首先能够帮助居民发现病情并在需要的时候找到合适的专科医生确诊，然后在专科医生确诊给出治疗方案之后，由全科医生详细地告诉病人如何执行治疗方案并督促执行，并对病人进行家访，评估生活环境给出建议，最后要能够帮助改善环境。但现在，这样理想的全科医生尚不可及。

　　“目前中国大多数比较好的全科医生能够做到的，还只是告诉病人如何执行治疗方案并督促执行。”张新征说，门诊的主要任务是看病，但他本人的日常工作中有40%左右的都是事务性的工作。

　　人手紧张让他特别着急。张新征所在的卫生服务站服务范围是3个居委会，本来应该配备16个人，但是现在只有3个医生3个护士。人手如此紧张，张新征和同事每天只能接诊三四十个病患，时常还有许多医疗以外的事务性工作等着他们。

　　这种人手短缺的困境，并非张新征所在的社区卫生站独有。东城区社区卫生服务管理中心主任王建辉告诉记者，目前全科医生普遍缺员，仅以东城区为例，按照北京市规定每3000名服务人口配备一名全科医生，东城区应该配备全科医生325人，截至2010年12月31日，东城区共有在岗全科医生288人，除去返聘和外聘人员，实有编制内全科医生仅188人。

　　然而，即使按照现有编制全部满员，全科医生仍然紧缺。49岁的刘向红是西城区一家社区卫生服务中心的主任助理，她就告诉记者：“现在全科医生是非常缺的，我们的编制是197人定编，但实际根本不够。我们聘了很多外面的人，现在实际运行起来的有250多人，1万多名居民的居委会应该配到3-4名医生，但我们达不到。”

　　北京是国内最早进行全科医生队伍建设的城市之一，历经10多年的培养，人才缺口依然巨大，而中西部地区许多地方甚至没有条件培养全科医生，距离首诊制的推进和家庭医生式服务还很遥远。

　　“要是所有慢性病都得由社区转诊，我们就别活了，1.5万服务人口，而且老年人糖尿病、高血压、冠心病的患病率那么高，要是都由社区首诊的话，这些社区全科医生人手肯定不够。”北京市东城区海运仓社区卫生服务站的全科医生王荣告诉记者，她所在的卫生服务站现在有5个全科医生及4个护士，这个配比现在已经算是比较到位的了，但仍不具备实行社区首诊的条件。

　　不过，在东城区社区卫生服务管理中心主任王建辉看来，社区首诊还是应该逐步探索实现。“可以分期分步骤地实现，比如对某些特定人群可以进行社区首诊探索，而对于某些人某些病种，比如一些慢性病是不是可以逐步进行。”

　　眼下，最大的困难还是全科医生人才紧缺。“老的社区医生已经开始退休了，新人却培养不起来，没有人接班的话，很快就会出现断档。”张新征说。

　　以北京市东城区为例，这个现在仅有188名编制内全科医生的核心城区，“十二五”期间将有62名全科医生退休。东城区社区卫生服务管理中心主任王建辉告诉记者：“从2006年开始，我们的服务量年增长30%，而且社区卫生服务中心要求24小时值班，这都加大了人才缺口。”