医院改革告别“纸上谈兵”医药企业谨慎发力

　　 ●其他的问题都是“末”,如果管理权和经营权这个“本”不能实现真正的分离,“一视同仁”的公平竞争根本无从谈起。——余小宝

　　 ●如果多元化投入,有国有资本、有私人资本,一定要建立理事会领导下的院长负责制。但不能为了理事会而理事会,对于单个医院来说,理事会意义不大。——何梦九

　　 ●我认为是药价加成管制搞乱了药价。政府规定只能加成15%,医院在进货的时候当然会选择高价药,越管制,药价越高,恶性循环。治理药价虚高,关键在于“取消药品加成管制”,而不是“取消药品加成”。——顾昕

　　 ●中国政府对于公共卫生的财政支出比例其实很低,还不到5%,而发达国家达到15%以上。实际上,基本医药的职能应该是公立医院来承担的,所以政府要加大对公立医院的补偿机制。——徐国雄

　　 2月23日晚间,《关于公立医院改革试点的指导意见》（下称《意见》）出台,本报特别邀请了公立医院、民营医院、外资医院、药企等各方代表及相关专家,对取消药品加成后对医院及药企的影响、公立医院完善法人治理结构、民营及外资医院的发展空间等关键问题进行深入讨论。

　　 相较一年前的新医改意见,大多数人认为,《意见》缺乏更进一步的突破。原则性的意见和思路描述之外,更具操作性的细化内容还有待仍在制定中的《公立医院改革试点实施方案》出台。

　　 另一个角度来看,这既说明在迈入公立医院改革的医改“深水区”后,实践的艰难只会比预想的更多;另一方面,也不难看出,政府层面对于这一复杂的社会、民生、经济问题“放开尝试”的积极态度。

　　 财政补偿, 是不是个伪命题？

　　 取消药品加成后,财政补偿如果不能马上到位的话,这个“缺口”怎么补呢？

　　 顾昕:我从来不认为砸钱式的“改革”是我们需要的改革,我一直的观点都是:要政府落实所谓的“财政补偿政策”,根本就是一个伪命题。公立医院改革的关键在于,在现有公共资源总量不变或者稍微增加的情形下,改变花钱的机制。

　　 和大多数人观点不同的是,我认为是药价加成管制搞乱了药价。政府规定只能加成15%,医院在进货的时候当然会选择高价药,越管制,药价越高,恶性循环。治理药价虚高,关键在于“取消药品加成管制”,而不是“取消药品加成”。

　　 何梦九:我现在觉得问题在于执行,卫生经济的投入要立法。就价格而言,要按照成本核算,现在笼统说要降低检查费用,降低药费,它的基础应该是成本核算,需要和CPI的变化相一致。当然,一定要和每个地区的经济社会发展、和每个医院的运行情况相匹配。比如药事费,15%的加成取消,上海已经是全国最低,就是卫生局送医院15%,而其他各个地区要有这笔钱补上才行,必须有个逐步过程——既要靠政府增加投入,同时还要靠药事费的设立。

　　 徐国雄:现在,公立医院的政府投入只是支付很小的部分,医院主要财源是药品加价。这次公立医院的补偿机制改革,具体操作方式还不明确。如果要设立药事服务费,从以药养医过渡过来是很合理的,但医院把药品零售加价变相转嫁到药事服务上,老百姓看病贵的问题依然没有解决。

　　 政府对于公共卫生的财政支出比例其实偏低,还不到5%,而发达国家达到15%以上。政府的钱也是纳税人的钱,纳税给政府的钱,实际上要用于纳税人的公共卫生问题的解决。实际上,基本医药的职能应该是公立医院来承担的,所以政府要加大对公立医院的补偿机制。

　　 戴明哲:包括医药分离,台湾地区也在谈医药分离多年,但是,医药分离真的能把药价降低下来吗？从台湾地区之前的经历来看,完全是上有政策、下有对策。从国际惯例来看,是医、检、药分离。但是,目前大陆医药零售连锁企业的资质不是很完善,同时规模也很小,药品单独分离出来很困难;而体检分离出来更困难,医院通过体检,然后将消费者送进医院的治疗环节,这样就不会公正、客观,并造成患者负担不必要的医疗费用。医药分离和医检分离,台湾目前也只是做到前者,后者还逐步在做。

　　 取消加成,医院损失转嫁药企？

　　 现实的问题是,各地财政补偿短时间内很难全部到位,取消药品加成是否会使医院将损失转嫁药企？

　　 徐国雄:如果要对目前公立医院的改革办法对药企影响给出评价的话,我觉得是“看平”,既不是正面,也不是。因为这次立足于改医,对于药企来说,基本医药目录、医保目录以及招标办法都定下来了,所以这次对医院运行提出了要求,对于药企来说偏中性。

　　 耿鸿武:一定会对流通企业的物流服务能力和网络提出更高的要求,无论这种要求是主动还是被动;但对工业企业的影响,由于各地推进的程度和方式各有不同,相信不会很快显现。

　　 取消药品加成一定会直接影响医院用药结构,原本价格较高的药品在医院市场的下滑可能很快会在销量上有所表现。但我一直担心的问题是,如果监管方只是对药价管理采用从差别加价率到取消加价率的思路,这其实和15%顺价加价没有本质区别。

　　 管办难分,民营医院遭遇政策“软抵抗”

　　 意见中提出,下一步将在民营医院医保、继续教育、职称评定、税收等方面出台细化的政策支持,对长期政策缺位的民营医院来说,这是否可以视为一个发展的转折点？

　　 杨世春:一直以来,我们都很看好新医改给中国医疗领域带来的发展机会。事实上,从去年4月国家出台新医改方案开始,我们就一直在圈定一些具体的医院项目谈合作,比如去年在上海收购的定位高端市场的民营医院上海康联。

　　 以往国内对外资医院的政策控制比较严格,在上周《意见》发布后,我们看到了更明确的放开信号,虽然现在几个项目还没有最终的结果,但我们对未来医疗领域的放开很有期待。

　　 余小宝:这次《意见》中明确提出的医保、职称、税收问题,都是民营医院发展中的关键性问题,很高兴在这一稿中看到了对于这些问题的详细表态,这对我们下一步的发展和人才引进等决策都有明确的指向作用。

　　 戴明哲:卫生部的社会化办医,还是对民营资本而言,现在,港澳台地区的很多医疗资源都很国际化,我们希望来内地投资,希望港澳台未来在内地的医疗投资算内资。

　　 以此为标志,是否意味着民营医院开始向与公立医院“一视同仁”的市场对等地位迈进？

　　 杨世春:我们考虑的是,各个地方的政策执行恐怕还会有所不同,这可能也会在实际操作中形成一些困难。

　　 在目前《意见》强调的“保证公立医院的主导地位”下,国家政策还是会大部分倾向于公立医院。如果在普通市场上和公立医院竞争,无论是外资还是国内民营医院,我觉得都是没有竞争力的。

　　 我们在北京的普华门诊部,提供的就是面向普通患者的综合服务,坦率地说,日子过得并不轻松。选择专科特色道路面向特定人群,或者是面向高端市场化,在市场化途径和服务等方面做探索和引导,这可能才是我们应该走的路。

　　 余小宝:相比起政策本身,我可能会更加关注政策最后的执行情况,好的政策最后是不是能执行出好的效果,是不是在下面遭遇到了层层打折的“软抵抗”。

　　 我仔细看了《意见》,发现没有提出怎样实现管办分开的细化内容。现在的情况是,很多地方县医院的院长就是由当地的卫生局长兼任,国内卫生主管部门和公立医院之间这种普遍存在的“父子”关系下,公立医院和民营医院恐怕没可能在一个公平的市场环境中竞争。除此之外,做手术的大型医疗设备配置许可、医保报销到账周期这些很现实的问题都直接限制了民营医院的发展,所以,其他的问题都是“末”,如果管理权和经营权这个“本”不能实现真正的分离,“一视同仁”的公平竞争根本无从谈起。

　　 法人治理, 公立医院求解效率

　　 对公立医院现阶段的发展而言,法人治理是不是一个可以实现的考虑？

　　 徐国雄:改革法人治理结构是医改中的一个亮点,公立医院不是国家的行政机关,落实公立医院的法人治理结构其实是一个效率问题——管理能力弱,服务质量不高,经营质量差,这些都需要通过法人治理结构的梳理来落实。要建立公立医院的法人治理结构,更重要的是解决运营效率,管理人员过多,投资失控等等问题,这些问题无意之中加重了医院的负担,最后又转嫁到消费者头上。而完善法人治理结构,能够让医院真正规避上述问题。

　　 何梦九:就一个医院而言,当前主要的是完善院长负责制,公立医院从决策、监督和运行都形成了一套好的机制。决策有党委、行政有院长负责、监督有职代会,完善的院长负责制也应该是法人治理结构的一种。

　　 如果组成医疗集团,数个医院整合,应该积极探索理事会领导下的院长负责制,比如,我们六院的集团和奉贤合作,理事会会长就是他们分管的副区长,副主任就是当地卫生局长。

　　 如果多元化投入,有国有资本、有私人资本,一定要建立理事会领导下的院长负责制。但不能为了理事会而理事会,对于单个医院来说,理事会意义不大。

　　 顾昕:一层层拨开公立医院的问题来看——公立医院改革是医改的核心,管办分开是公立医院改革的核心,而要实现管办分开,法人治理是必需的手段和途径。

　　 这次《意见》里提出,要“探索建立以理事会为核心的多种形式的公立医院法人治理结构”,就是要公立医疗机构与行政部门脱离行政隶属关系,成为真正独立的法人。从行政级别的卫生系统领导转为职业经理人,医院的院长自然会关心医院的发展,怎么留住优秀的医生,怎么吸引群众……现在我们担心的看病难看病贵、服务态度不好、高药价等等问题,在法人治理结构下,将来都会迎刃而解。