男子钓鱼被高压电流烧伤 医保拒报10万治疗费

　　南阳邓州市一男子钓鱼挥竿时，鱼钩不慎挂住鱼塘高空的高压线，导致全身大面积特重度烧伤，治疗费花去近10万元。当他拿着药费单去医保中心报销时，却被告知属于“意外伤害”，不在城镇职工基本医疗保险报销范围。

　　鱼钩挂住高压线电流烧伤钓鱼者

　　12月15日上午，记者在南阳市中医院烧伤科病房内，见到了躺在病床上的王兴海。经过近50天的治疗，王兴海身上被烧伤的皮肤大部分已经愈合并长出新的皮肤，但右胳膊和下半身烧伤比较严重的地方仍有斑斑伤痕。

　　“去钓个鱼，却把自己烧成这个样子。”说起自己被烧伤的经过，45岁的王兴海欲哭无泪。王兴海说，他是邓州市房管局的一名职工，平时喜欢钓鱼。今年10月23日下午，他和一个朋友来到邓州市黄庄鱼塘钓鱼，就在他挥竿甩钩时，听见“啪”的一声巨响，自己就成了一个火球。

　　王兴海昏迷了20分钟，醒过来后才知道不仅自己被高压线烧成重伤，就连鱼塘内的鱼也跟着遭了殃，因为电流传到鱼塘内，电死了一大群鱼。

　　南阳市中医院烧伤科主任林海兵告诉记者，当天下午5时入院时，王兴海全身像黑炭一样，头发已经被烧焦，面部及全身大面积被烧伤。因为王兴海所用的碳素鱼竿导电，瞬间高温达八九百度，全身衣服随即着火，高压电流从其握竿的右臂进入身体，在体内转了一圈，从左脚出去。王兴海的左脚被烧焦，左脚的一个脚趾已被截掉，全身大面积特重度烧伤。

　　“这次住院花费的近10万元都是借来的。”王兴海说，他在单位只是一名普通的职工，平时的收入只够全家人的开销。

　　因为在单位参加了城镇职工基本医疗保险，王兴海原本指望着能在出院后拿到一部分报销补偿费用来偿还债务。可是当他让家人拿着住院的费用票据到单位咨询该如何报销时，单位称这属于意外伤害，不在医保补偿范围，所以不能报销。随后，其家人又前往邓州市医保中心咨询，得到的是同样的答复。

　　“意外伤害住院为什么就不能享受医保呢？”王兴海和亲属对这一解释无法理解。

　　按医保政策规定意外伤害不报销

　　“王兴海这种情况属于非正常患病产生的医疗费用，医保是不予报销的。”邓州市社会医疗保险中心的侯女士告诉记者。

　　记者问：“哪些属于意外伤害呢？”

　　侯女士回答：“意外伤害通常是指遭受外来的、突发的、非自然疾病等造成的身体伤害，比如交通事故、烧伤、摔伤等。”

　　随后，侯女士拿出一份《南阳市城镇职工基本医疗保险住院病种管理暂行办法》给记者看，在该办法第二条里有这样的内容：“治疗先天性疾病、生育、工伤、意外伤害及《南阳市城镇职工基本医疗保险基金支付范围管理暂行办法》第三条规定内的病种统筹基金不予支付，由患者现金结算。”

　　“不但参保的城镇职工受到意外伤害不报销，城镇居民也是如此。”侯女士说，邓州市政府在2008年12月15日印发的《邓州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》里也明文规定，参保居民因交通事故、意外伤害、医疗事故等就医产生的医疗费用，居民医保基金不予支付。

　　意外伤害能报销外地已经有先例

　　“城镇职工和居民参保人员受到‘意外伤害’无法享受医保，主要是政策方面的原因。”昨天，南阳市医保中心的一位负责人接受记者采访时解释，“目前，南阳市医保方面的相关制度都是按照国家总的政策执行的，南阳市十三个县(市、区)的城镇职工和城镇居民参保人员的‘意外伤害’都不在医保补偿的范围之内。”

　　“但并不是说所有人受到‘意外伤害’都不能报销。”该负责人说。据悉，从2007年4月开始，南阳市区的在校学生在校园内出现“意外伤害”，如果没有人赔付，经过审核批准后，可以按照城镇居民医保标准予以报销。自2008年1月开始，南阳市全市范围内的大中专院校和中小学在校学生都能享受到这一政策。

　　不仅如此，年龄在65岁以上的南阳市直职工受到“意外伤害”，如果没有责任方的赔付，经过医保部门审批确认后，也可以享受医保补偿。

　　而就在邓州市，新农合参合农民在日常生活和生产中因突发因素对人体造成损伤，这种损伤是由参合农民自身因素所致、没有他方责任的，如没有人赔付，也可以报销医疗费。

　　为什么单单城镇职工和居民参保受到“意外伤害”就被排除在医保补偿范围之外呢？对此，邓州市劳动局一位负责人对记者说：“这样规定主要是避免重复报销。一般情况下，‘意外伤害’的发生都有第三方的参与，比如交通事故发生后，必定会有人承担责任，也就意味着会有人赔付；工伤也有另外的赔付办法。”

　　那么，如果城镇职工和居民参保人员在受到“意外伤害”时没有第三方参与赔付，是否能有机会享受到补偿政策？

　　据记者了解，尽管国家有政策规定：“意外伤害”是不在医保补偿范围内的。但是目前，不少外省市已经开始出台参保人员意外伤害医疗费用补偿办法。比如襄樊市在2009年11月12日出台《城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害管理暂行办法》规定，参保人员发生意外伤害时，其住院医疗费用按城镇职工基本医疗保险的规定享受待遇。

　　河南科技大学第二附属医院骨科主任、政协委员赵绍杰曾在政协会议期间提交提案呼吁《将意外伤害纳入基本医疗保险补偿范围》。赵绍杰说，受到人身意外伤害后，对于能够提供可靠证据证明无他方责任的住院者的医药费用，原则上应比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据者可比照疾病住院补偿规定减小比例给予补偿。

　　究竟该不该将“意外伤害”纳入南阳市城镇职工和居民医保补偿范畴，南阳市政府及相关部门一直在探讨和思考之中。南阳市医保中心的负责人说：“南阳市曾就‘意外伤害’是否纳入医保补偿范畴有过三次讨论。医保报销都是以收定支的，根据筹资的多少来调整报销的范围和比例，所以相关部门也都很谨慎。”(大河报 郭启朝 郝丽)