部分患者染甲流后病情恶化快 甚至比SARS更严重

　　北京南二环右安门外，佑安医院C楼8层，这是感染中心病房区。截至12月1日，佑安医院共收治甲流危重症患者38例。

　　六天前的11月25日这天，还只有26例甲型H1N1流感危重症患者正在救治，当时5例在重症监护室（ICU）已插管供氧、生命危急。

　　这天刚刚成功抢救了一名4岁的男童， 41岁的主任医师梁连春虽一夜未睡，但长舒了一口气。男童是11月23日送来的，当时已是呼吸衰竭，经过一昼夜的氧疗、抗病毒治疗和营养支持，**病情终于稳定下来，“有了治愈的希望”。

　　仅四天前，另一患者的死亡也让梁连春分外惋惜。19日一位产后刚几周的22岁孕产妇送来的时候，病情已相当严重，X光片显示“双肺都是白的”，呼吸衰竭。20日病人已“非常危险”，21日死亡。

　　据本报了解，截至12月1日的近四周，佑安医院已治愈甲流危重症患者近30例。

　　梁连春对本报记者表示，虽然甲流病毒对大部分患者来说都表现为轻症，但是对个别病人的致病性非常强，“有的甚至比SARS病情恶化得更快。”

　　“进展快是甲流病情的特点之一。”佑安医院副院长金荣华对本报表示，“救治危重症患者、降低死亡率的比较好办法是关口必须前移。”

　　卫生部已决定，每周发布一次甲型H1N1流感疫情信息通报，每周三发布上周的疫情信息。卫生部最近一次甲流疫情通报是11月25日，11月16日-11月22日这一周，境内31个省份报告甲流确诊病例9733例，住院治疗3101例，死亡51例。

　　世卫组织最新疫情报告，截止11月27日，甲流病毒在全球造成至少7826人死亡，一周新增死亡病例1076例。

　　重症抢救时间窗口

　　卫生部最近发布的信息显示，甲型H1N1流感病例占流感病例的比例为89.4%，与11月初86.6%相比有所上升。

　　对一些有重症、危重症化倾向的轻症患者，如有基础性疾病、过度肥胖、孕妇和服用免疫制剂等的高危人群，佑安医院副院长金荣华说，必须早发现、早诊断、早治疗，及早处理，不使其向危重症转化。

　　这让主任医师梁连春每天大多数时间不是在医院，就是在外出会诊的路上，“休息、包括睡眠时间达不到8小时”。梁所在的佑安医院是北京市危重症患者定点收治医院之一。

　　按照卫生局转院流程，有重症化倾向的患者需要从其他医院转至佑安、地坛等定点医院，一般需要经过专家会诊，对病人是不是危重症、初期治疗中达菲是否用上、是否适合转院做出判断。

　　“如果血压已经不稳，血氧饱和度低于60以下，就不适合转院，应就地治疗。”梁连春说，也存在不经专家会诊就转院的病例，比如上述22岁的孕产妇转至佑安医院后就直接进入ICU救治。

　　转院有可能会贻误治疗的最佳时间窗口。梁连春举例说，佑安医院最早的死亡病例是一位50岁的患者：患有支气管炎、10年高血压病、30年风湿病、并且一直在服用激素（免疫制剂）。

　　这样伴有慢性呼吸系统疾病、免疫功能抑制状况患者在卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》（下称《诊疗方案第三版》）列明的较易成为重症病例高危人群之中。

　　病人从区医院、综合医院、再转至佑安医院时，已有严重的呼吸衰竭，经十几个小时的ICU全力抢救，亦未挽回生命。“病人本身病情比较重，再经转了几家医院，如果能够及时在ICU抢救，可能还有重活的希望。”

　　但是对转院的判断并不能一概而论。梁连春说，另一39岁患者转至佑安医院时，体温39度多，伴有心功能衰竭、肺水肿，“当时来看也是比较危险”。由于“送来比较早”，经过6天的抢救，病人病情得以控制。

　　北京市朝阳医院呼吸与重症医学科主任曹志新对本报解释，转院过程对危重症救治来说是极其次要的因素，关键仍是如何在第一时间识别并进行呼吸支持和抗病毒治疗，“现在的急救车都配有呼吸机，医院也都有达菲”。

　　现在医院对策是，一些综合医院主张设立单间病房对紧急病人就地抢先治疗，“这起到了较好的效果”。梁连春说。

　　被隔离的ICU

　　在佑安医院南北朝向的C楼8层，三条平行的实墙走廊，隔出了感染中心的两排病房。位于中间的医护人员走廊连接两侧病房，两侧病房外侧分别是朝南的病房走廊和朝北的清洁走廊。因此从清洁走廊的医务人员通道，并不能看见ICU病房。

　　梁连春说，现在的病房条件比SARS时期改善了。病房空气流通，配有空气消毒机；全面的防护让医务人员避免交叉感染，并且全部接种了甲流疫苗。

　　工作于ICU和普通病房的“两套人马”，就在8至12小时换班的工作节奏里与甲流病毒“交火”。11月19日下午2点，那位22岁孕产妇患者在经120急救车来到佑安医院的时候，就由医务人员通过C楼直梯迅速进入ICU病房。

　　根据《诊疗方案第三版》，治疗分为一般治疗，包括休息、多饮水和退热治疗等、抗病毒治疗（达菲等）和其他治疗（针对呼吸衰竭、合并休克等的治疗）。

　　“当时看到患者发烧、咳嗽、喘气，呼吸出现困难。”梁连春就先使用无创呼吸机，供氧通过面罩与患者相连，随患者呼吸敏感而触发。两小时后，进一步改用有创呼吸机，由麻醉科医生将患者麻醉，呼吸机通过气管插管为患者供氧。

　　同时，患者肺部X光片显示的“白肺”情况，表明肺部炎症已非常严重。此时需要给予患者相应的肺炎支持治疗。

　　抗病毒治疗直接针对甲流病毒。危重症病例的达菲给药时双倍剂量，服用时间达到10天也是可能的。《诊疗方案第三版》说，奥司他韦（即达菲）疗程5天；对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情增加一倍。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。

　　“患者刚生完孩子，体质比较虚弱。麻醉后也不能吃喝，但营养需要保证。”梁连春说，一天需要多少水、盐、糖、脂肪、蛋白和电解质等，都需算好并满足。

　　梁说，每天还需跟进肺部变化和血液情况，监测病情变化过程。医护人员一并进行患者体温、脉搏、心率、血压的监测，完成导尿、输液、吸痰等工作。“抢救一位患者约需七八名医护人员。目前5位ICU病人有6名护士24小时值班。”

　　一周，是佑安医院救治危重症的最短时间记录。医院副院长金荣华对本报说，医院医生都是按照危重症病例救治原则实施救治。

　　诊疗方案外的社会屏障

　　针对及时救治的迫切需要，北京市卫生局已调整甲流防控策略。防控重点从“外堵内防”转向筹备足够医疗力量，待命救治不久后可能大量出现的甲流重症、危重症患者，降低死亡率。

　　北京市三级综合医院和具备呼吸内科、综合ICU设置的二级综合医院，均应收治重症病例；地坛医院和佑安医院只收治危重症患者。

　　朝阳医院作为三甲综合医院，已将原有发热门诊扩充并开辟单独的隔离病区来收治重症病例。曹志新说，采取“院内隔离原则”是第一位的；而有说法认为只要医院有ICU就可以将患者收治其中，这是一种误解。

　　除了临床救治，佑安医院正在对甲流病例建立起完整的救治概念。

　　“《诊疗方案第三版》是对救治提出的原则。”金荣华说，“在真正落实时，我们的医务人员，必须不能只停留在方案里，必须在救治过程中逐步学习总结。”

　　佑安医院与北京儿童医院建立了疑难病例讨论例会制。双方轮流到对方医院讨论案例、共享救治经验，以此深入了解甲流特点、指导临床。

　　金荣华说，这些经验目前只能作为临时性的指南，还不能成为普适的原则。比如，针对甲流病情的炎症效应“不能随便用激素”，国外已有实验证明和文献报道；患者“血压不稳不能随便用升压药”，而要分析不稳的原因是血液晶体量（糖、盐等）还是胶体量（蛋白等）不够。

　　相对于危重病人进入ICU纯粹考验医疗技术，金荣华更强调救治危重症患者、降低死亡率的比较好办法是“关口必须前移”：阻止较易重症化的轻症患者向重症或危重症转化。

　　鉴于目前防控策略之一是主张轻症患者居家隔离，社区医生应对轻症病人进行实时监控；病人也应及时意识到自身是否有重症化倾向，对持续高热、呼吸困难、剧烈疼痛、恶心、呕吐等症状保持高度警惕，一旦出现就应及时就医。

　　“除切断传播途径等生物学屏障，更应构建这样的社会屏障。”金荣华表示。