透过宁波改革看药改走势：“作价”乱像遭诟病

　　透过宁波看药改走势

　　新医改政策带给宁波药改诸多变数。

　　“评价廉价药物制度，既要看每张处方的平均药费降低了多少，也要看患者均次药费的裸比结果。尽管去年宁波市9家市级医院的每门诊人次药费和住院每床日药费均不同程度下降，我们还是需要将其总体医疗费用水平与其他地区进行系统比较才后能评价。

　　费控制指标来证明廉价药物制度对‘降低百姓药费负担’的效果还缺乏强劲的说服力。”

　　一位不愿具名的专家向《中国医院院长》表示，只有在全面比较的基础上，才能客观地评价宁波廉价药物制度的成效，而这一比较结果将在2008年卫生部的财务统计数据出来后方见分晓。

　　作价乱像遭诟病

　　“顺加作价”一直被公认为是造成看病贵的罪魁祸首，并由此导致“医药合谋”推高药价。

　　许多专家认为，打破“医药合谋”的方式是推进“医药分开”。然而在中国人民大学医药物流研究中心副主任、研究员李宪法看来，“医药分开对于药品回扣的治理作用非常有限，仅仅依靠政府的行政干预手段进行采购供应权力转移，商业贿赂很可能会在新的权力环境中滋生蔓延。在市场经济条件下，监督制衡公立机构的药品采购供应权力是一个世界性难题，遏制药品回扣的唯一办法是让采购供应过程公开透明。”

　　只有量价挂钩，双方才能共赢，这是集中采购的基本原理，然而顺加作价恰好与此抵触。李宪法指出，“集中采购规模越大，价格就越低，买方的收入就越少”。这样两个互相冲突的政策多年来被安放在同一个篮子里面，医院的利益机制自然已被极度扭曲。

　　一位了解宁波药改的业内人士指出，宁波药品改革的最初目标是想把医院联合起来做成真正意义上的团购，通过提高品种集中度的方式，将合同采购量做大，从而让医院以较低的价格拿到药品，再将中间的利润分给患者和医院。

　　然而，一位不愿具名的业内人士告诉《中国医院院长》，其实宁波模式并没有新意，唯一创新的地方在于规定了医院必须两个月内回款，否则就要承担相应责任，“这是从未有过的先例”。

　　2001年，国务院发布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，提出要推进“三项制度”改革，其中，实行药品集中招标采购被作为国务院确定的城镇医药卫生体制改革的重要内容。

　　国家发展与改革委员会为了解决药品虚高的问题，在最高限价的基础上实行变相顺加作价，提出“大头小头”的利益分配方案，即通过招标采购让利带来的好处，大头分给患者，小头分给医院，“各地的分成比例有四六开的，也有三七开的”。

　　这一政策促使医院尽量压低药品进价，让药品进价见底见光。浙江省发改委孙哲勇指出，由于最高限价伴随中标价格波动，造成招标结果和使用结果混乱。由于非医保药品价格未被纳入政府管制，导致价格飞涨，占人口绝大多数的非医保人群医疗负担失控。

　　他还指出，尽管2000年出台的《医院药品收支两条线管理暂行办法》规定，对医院药品的纯收入即药品结余由上级主管部门实行控制，按比例或总额核定用于弥补医疗成本。但该政策仅仅切断了药品收入与个人分配的关系，并没有切断药品收入与医院发展的关系，也就没有抑制医院对药品高利润的追求。

　　“宁波的作价方案与2001年的作价方案相似。”上述不愿具名的业内人士说。

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　　“要保证医疗机构合理使用廉价药物，必须从利益上建立引导机制。”当地一位人士非常赞同宁波做法。他认为，浙江省试点22种抗生素类药物就是明证。同类药品在实施前后发生了巨大变化，由实施前的“两高一低”变成了实施后的“两低一高”，即进价降低，售价降低，医院的利润率反而升高。

　　遭遇新医改迷题

　　“宁波量价挂钩试点的目的是要给医院合法地增加部分药品收入，可是今年出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》则要求医院逐步取消药品加成。”从国家发改委、卫生部、国务院发展研究室、药监局等部委在最近召开的一场研讨会传出上述声音。

　　新医改方案把医院的收入来源表述地很清楚：一是政府增加补助；二是提高医疗服务收费标准；三是增加药事服务费。“这意味着药品收入将全部变为成本”，李宪法透露说，国家发改委的“主调”是：不能有任何扩大医院药品补偿收入来源的方式。

　　除了新医改政策带来的困惑，2009年1月17日，卫生部等部委共同制定的《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》也在三个方面与宁波药品改革存在不同。

　　李宪法介绍说：第一，规定不同意把采购方式概括为集中询价采购，现在的提法是要进一步规范医疗机构的药品集中采购；第二，必须以省为单位实施药品集中采购，而不是像宁波以市为单位；第三，必须建立财政投资、政府拥有所有权和使用权的集中采购平台，而不是像宁波使用第三方电子平台的方式。

　　一位专家指出，虽然政策允许低价药可以突破顺加作价和量价结合的方式，但并没有规定医院使用廉价药物，政府应当在财政上给予经济补助。而宁波模式的“医疗机构要与中标（入围）药品生产企业或其委托的批发企业签订药品购销合同，明确品种、规格、数量、价格、回款时间、履约方式、违约责任等内容”等规定，也没有在新医改政策中明确体现。

　　另一位专家质疑道，今后逐步消除药品补偿，使得量价挂钩这类国际上通行的采购方式，也是世界卫生组织向各国政府推荐为首选的采购方式在中国行不通了。

　　关键是流通费用

　　事实是，医院的亏损越来越大。“一方面要降低老百姓药费负担，一方面却对医院投入不足，这是当前政策的软肋。”一位业内人士说。

　　在明确政府补助方式、提高医疗服务价格等问题之前，医院仍然依赖于药品收入。在李宪法看来，国内降低百姓药费负担的主要方式是降低药品价格，而世界卫生组织所倡导的是降低药品的流通总成本。“只有这样，价格的降低才具有意义。”

　　世界卫生组织已经制定了优良药品采购操作规范，提出了公立医疗机构药品采购的4个战略目标和12项操作规范，建立了公立医疗机构药品采购管理的国际标准。

　　目前，全国医院的药品库存周期平均为2个月，城市医院的药品库存周期大约为4周，而全国医院平均回款时间则为5个月-6个月。

　　“如果能将药品库存降为几天，医院的资金占用减少几个月，流通企业平均资金占用也减少几个月，那么生产企业的资金占用时间也会相应减少。”李宪法说，“如果全国药品生产企业的资金周转率在目前的基础上增加一倍，整个药品的流通总成本将会大大降低，如此才能真正实现三方共赢。”

　　李宪法认为，药物产品流通问题复杂，针对单一问题的单个解决办法会使很多重要问题得不到解决。如果以权力转移为特征的社会化所代表的是政府的政治意愿，可以通过政府主导的方式解决，那么社会化与专业化、信息化三者融合所反映的药品流通利益相关方之间的利益博弈和一系列复杂的专业技术要求，只有通过政府主导和市场机制结合，才能最终形成具有普遍意义的医药分开解决方案。