静脉铁剂不只是治贫血

　　复旦大学附属华山医院血液科主任医师 许小平

　　1946年Goetsch等最早静脉应用氢氧化铁治疗低色素性贫血。半个多世纪以来，静脉补铁受到越来越多的重视并被广泛应用，更有效、更安全、更方便的静脉铁制剂不断涌现。

　　静脉铁剂分六种

　　目前世界上供临床应用的静脉铁剂有六种：低分子右旋糖酐铁、高分子右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁钠、蔗糖铁、ferumoxytol和羧基麦芽糖铁。其中ferumoxytol于2009年年底通过FDA认证，羧基麦芽糖铁现已在英国等部分欧洲国家上市，美国仍在审查中。我国长期以来右旋糖酐铁占主导地位，但近年来蔗糖铁的临床应用已呈明显上升趋势。

　　静脉补铁后，血清铁蛋白多在数天内明显升高达峰值，血清转铁蛋白饱和度迅速恢复，8天左右网织红细胞数量上升。目前临床上以铁蛋白和转铁蛋白饱和度作为补铁随访指标。有人建议，一般情况下血清铁蛋白不超过600ng/ml较为安全，如铁蛋白长期在1000ng/ml以上需警惕铁超负荷。

　　四类疾病适用

　　缺铁性贫血

　　临床上，缺铁性贫血诊断成立并查明病因后应立即给予补铁治疗。一般情况下，口服铁剂为首选，但口服铁剂常引发明显的胃肠道不适，有报道称近1/5的病人因此而中断治疗。口服铁剂还受到食物成分的干扰以及体内铁储备的影响。尤其是许多慢性病和肿瘤患者，铁的吸收和利用也会受到影响。对于这部分患者，临床医生应考虑给予静脉补铁。此外，缺铁性贫血伴胃肠道疾病患者需要快速恢复体内铁贮备而口服不足以达到这一目标时，也可将静脉补铁作为首选。

　　静脉铁剂补铁剂量可按下列公式计算：

　　补铁累积量（元素铁；mg）=体重（kg）×[血红蛋白目标值—实测值（g/L）]×0.24＋贮铁量（贮铁量：体重＞35kg 者为500mg，＜35kg者以15mg/kg体重计算）。

　　肾脏疾病

　　慢性肾衰竭病人常需给予促红细胞生成制剂联合静脉铁剂治疗。2006年美国肾脏病基金会制定的“肾脏病生存质量指导”指出，对于慢性肾脏病（CKD）患者要求血清铁蛋白＞200ng/ml（血透）或＞100ng/ml（腹透及非透析依赖者），同时要求转铁蛋白饱和度＞20%，对血透病人强烈推荐应用静脉铁剂。近年来，要求在腹透及非透析依赖者中首选应用静脉铁剂的呼声也越发强烈。

　　心脏病

　　大约55%的慢性心衰患者同时存在贫血，贫血也可引起血小板增多，增加心血管事件的发生。既往许多研究表明，促红素和静脉铁剂联合应用，能升高血红蛋白，改善症状，增加运动耐量。Bolger等证明了单用静脉铁剂（蔗糖铁）也能获得良好效果，但病例数少（仅17例），而且没有设对照组。最近Anker等对更大样本量（459例）慢性心脏病病人进行的前瞻性多中心随机对照研究表明，单用羧基麦芽糖铁治疗即可改善症状、功能储备和生活质量，而且副作用可以接受。

　　肿瘤

　　肿瘤患者常因多种因素而伴发贫血，临床上往往只能依赖促红细胞生成制剂、输血和静脉铁剂治疗。促红细胞生成制剂能促进肿瘤生长，增加复发几率，或导致血栓形成等。Bohlius等分析发现，促红细胞生成制剂确能使肿瘤病人死亡率增加10%~17%。另外，反复输血也被广泛认为会降低机体免疫功能，增加肿瘤复发的几率。2008年国外的一项多中心前瞻性研究表明，在淋巴瘤接受骨髓移植的病人中辅以静脉铁剂，能以更小剂量促红细胞生成制剂在更短时间内使血红蛋白达到目标值。另有学者对44名接受铂剂化疗的妇科肿瘤患者的研究表明，静脉补铁能显着减少对输血的依赖。

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　　不良反应及预防

　　过敏反应

　　严重过敏事件如过敏性休克、呼吸暂停、喘息甚至死亡，在应用右旋糖酐铁时发生几率较高，达0.6%~0.7%。该剂型目前在欧洲已停用。

　　应用右旋糖酐铁前要求先行25mg小剂量试验，观察60分钟无明显不良事件后方可继续使用。葡萄糖酸铁发生此类过敏事件的几率只有0.04%，而蔗糖铁可能更低，似乎未见有死亡病例报道，故此二者用药前一般无需试验。其他过敏可用苯海拉明、肾上腺素等对症处理。

　　氧化应激和感染

　　具有催化活性的游离铁能引起氧化应激，导致脂质过氧化，并进而产生更多的自由基和促炎性物质；且游离铁是细菌生长繁殖重要的营养剂，并能降低白细胞功能，因此有可能会增加感染机会。

　　在常规剂量和滴速下，葡萄糖酸铁一般不存在转铁蛋白过饱和现象，游离铁释放量几乎可忽略不计。而蔗糖铁体内代谢途径有异，有部分游离铁可直接进入血中，会增加氧化应激和感染的风险。可应用抗坏血酸、番茄红素等减少氧化应激损伤。