卫生院发展何时跳出恶性循环

　　7月12日，国家发改委、财政部和卫生部出台意见，规定公立基层医疗卫生机构被认定的在发展建设中形成的债务，将由政府偿付。这是新一轮医改启动以来，中央首次对困扰基层已久的债务问题发出具体的指导意见。

　　中央文件的出台，既说明政府对基层医疗卫生机构回归公益性的重视，又表明债务问题的解决已不得不提上议事日程。

　　■一位卫生院院长的烦心事

　　高原（化名）是四川省广元市一家中心卫生院的院长，尽管还不到40岁，但他每天5时就睡不着了。“压力太大。”他说，卫生院欠下的800多万元债务、医生护士的收入、病人就诊量的减少，都让他发愁。

　　几年前，卫生院推倒了原来的土屋，盖起了楼房。不过相比高额的基建支出，政府专项资金投入的几十万元显得杯水车薪，卫生院只好举债建设。

　　类似的情况并不鲜见。在规划卫生院建设项目时，政府部门通常是按主体工程造价预算，而主体工程以外的征地、青苗补偿、基础超深或填方、装修、附属工程、手续费等，没有11或大于11的配套资金，是无法完成项目任务的。这些都只能卫生院自己承担，“房子盖起来，债台筑起来”成为基层不言自明的事实。

　　随着新农合的实施，卫生院的发展规模也不断扩大，人才培养、购买设备都需要投入。钱从哪里来？“只能靠借债。”高原说，现在银行都不愿给卫生院贷款，除了少量的贷款之外，卫生院的借债主要有几个来源：建筑商、药商、器械商的垫支款；卫生院向职工借款；甚至以职工个人的名义向银行贷款，贷出后借给卫生院。

　　不过在实施基本药物制度之前，卫生院的债务还不太让高原担心，毕竟每年还有300多万元的药品加成收入，卫生院的发展势头也还不错。“虽然欠债多，但是收入也多，运转还算正常。”从2006年开始，卫生院的业务收入不断翻番，但欠债规模一直控制在840万元左右。

　　但是药品零加成政策让卫生院旧有的以药养医机制被打破。300万元利润的消失，让高原一下子感觉压力大了很多。“政府发放的人员基本工资、绩效工资和公共卫生补贴加在一起，距离300万元还差很远，卫生院的运转都有问题。”高原说，为了保证业务正常运行，他只好频频拖扣药品供应商的货款，原来的债务，就通过拆东墙补西墙的方式勉强度日。

　　实际上，高原还没有将一项重要的成本列入卫生院的开支之中，那就是职工的养老保险、医疗保险等应由卫生院缴纳的社会保障费用，核算下来每年大约需要100多万元。“暂时没缴纳，没钱。”高原说，“非要缴纳就又要欠一屁股债，更何况现在根本没人愿意借钱给我们。”

　　■危机频发陷入恶性循环

　　四川省农村卫生协会在2008年和2009年两次对乡镇卫生院的负债情况进行了调研，他们将卫生院负债原因分为几个方面：

　　基本建设举债。四川省农村卫生协会在2009年对8个县进行的调查显示，2003年至2008年，8个县卫生院基建投入19514.67万元，其中，各级财政投入资金8808.2万元，占45%；卫生院筹集资金10706.47万元，占55%。在卫生院自筹比例较大的一个县，基建总投入2815万元，卫生院自筹2114万元，占总投入的75%。而调查同时显示，平均建一个卫生院用去61.56万元，超计划投资31.56万元，实际投资为计划投资的2.05倍。

　　人员经费开支大。养老保险金、医疗保险金、住房公积金等，单位要按工资总额的32%向医保、社保、住房公积金部门缴纳，否则不予以入保。2008年的调查显示，卫生院欠职工个人的费用占总债务总额的25.7%。

　　购设备举债。近年来，尽管国家按每个乡镇卫生院8万元、每个中心卫生院20万元的标准配设备，但基层认为这些属于低水平的简易装备，不能适应农民看病的需求。一些卫生院为了发展，就举债购置设备。

　　购药举债。由于部分卫生院入不敷出，没有周转资金，为了保运转，不得不靠拖欠药商的货款来维持经营。

　　政府购买公共卫生服务欠账。尽管国家出台了公共卫生服务由政府埋单的政策，但在一些地区并未补偿到位，以药养医、以医养防是卫生院公卫经费支付的现状。

　　除此之外，还有自然灾害、医疗事故赔偿、公务接待、突发公共卫生事件开支的费用等。

　　“对于卫生院的债务问题，还是应该辩证地看待。”南昌大学饶江红教授说。她曾对福建、甘肃、河南、江西的11个县的乡镇卫生院负债情况进行过专题调研。

　　饶江红表示，一些乡镇卫生院利用银行资本、民间资本和社会资本建设卫生院，加快了卫生院的发展速度，走出了困境，这是无可非议的。但另一方面，卫生院债务重，成了制约其进一步发展的瓶颈。

　　“现在卫生院想要购买设备，没钱，检查诊疗手段落后；想要培养人才，没钱，人员素质没法提高。”高原抱怨说，现在卫生院100多人，每个月收入能过千元的还不到一半。卫生院很无奈地陷入债务重→生存发展艰难→职工工资低→人才留不住、进不来→卫生院服务能力差→生存发展更难的恶性循环。

　　“随着基本药物制度的实施，卫生院最大的利润源消失，债务引发的问题就严重起来。”四川省农村卫生协会负责人告诉记者，长期债务已成为基层医疗卫生机构回归公益性的沉重包袱。在激烈的生存竞争中，需要获取利益才能维持自身发展的时候，卫生院不可避免地出现过度医疗行为。在一些地方，卫生院为了维持运转和偿还债务，甚至开始挤占乡村医生的公共卫生任务，以抢占公共卫生补贴资金。

　　■应明确债务性质和分担比例

　　饶江红表示，负债从用途上看，分发展性负债和生存性负债，主要集中在用于发展方面的基建负债、设备负债和用于经营性的药品购销负债，这三部分总额通常会占到债务总额的近六成。而生存性债务包括卫生院拖欠职工的工资福利费及借款等。

　　根据7月12日三部门出台的意见，债务化解范围包含了大部分发展性负债和几乎全部生存性负债。

　　对于偿债资金的筹集方式，也有县级卫生局局长表示担心，如果偿债负担都落在县级财政身上，这项政策很可能就会变成“空对空”无法落地。饶江红说，在她调研的地区，很多县都是“吃饭财政”，根本无力承担债务偿还责任。“在中西部地区，还是建议中央加大财政转移支付力度，省级政府也应承担更大的责任。”

　　实际上，对化解乡镇卫生院的债务，一些地区已经开始进行有益的探索。2007年到2008年，重庆市市级财政下拨资金、区（县）预算安排、一般性转移支付增量、乡镇卫生院自筹的各种符合规定的资金都作为区（县）偿还资金来源，共投入4亿元，全面化解了乡镇卫生院的债务。

　　饶江红也提醒卫生院的管理者，卫生院加强内部管理、转变运行机制、提高服务能力是关键。乡镇卫生院需要增强债务的防范和财政运行的危机意识，加强和完善制度建设及法规建设，防止不合理负债的发生。