肾功能不全 切忌滥用活性VD

　　首都医科大学附属北京安贞医院肾内科教授 谌贻璞

　　是不是慢性肾功能不全患者都应给予活性维生素D3（活性VD）及钙剂？不是！这样会造成药物滥用，给患者带来严重不良后果。医生须在应用指征明确及条件具备时合理规范使用。

　　活性VD适用于哪些骨病

　　慢性肾功能不全（CRI）患者常出现矿物质—骨代谢紊乱，导致3种骨病：纤维性骨炎、无动力性骨病及软骨病。

　　纤维性骨炎是由继发性甲状旁腺功能亢进（以下简称甲旁亢）引起，无动力性骨病是由甲状旁腺功能低下导致，而软骨病是活性VD缺乏的结果。骨活检资料显示纤维性骨炎最常见，无动力性骨病次之，软骨病少见。目前由于国内骨活检很少开展，因此临床上只能用检测血清整段甲状旁腺素（iPTH）、25-羟维生素D3及碱性磷酸酶水平来初步鉴别。

　　活性VD适用于上述哪种骨病呢？

　　1.甲旁亢所致纤维性骨炎：因为活性VD能抑制甲状旁腺。

　　2.活性VD缺乏所致软骨病：因为活性VD能直接补充体内缺乏。

　　注意：甲状旁腺功能低下所致无动力性骨病，常是滥用活性VD及钙剂的结果。此病非但不是活性VD治疗的适应证，反而应该禁忌。因此，不分青红皂白、凡CRI患者就使用活性VD治疗是错误的。

　　何时开始活性VD治疗

　　由于软骨病很少见，现只介绍活性VD在甲旁亢及纤维性骨炎防治中的应用。对这些患者，应何时开始活性VD治疗，治疗到什么程度停药？国内外指南建议：第3、4、5 期慢性肾脏病（CKD）患者的iPTH水平分别＞70 pg/ml、110 pg/ml及300 pg/ml时，即应开始活性VD治疗；而分别降至35 pg/ml、70 pg/ml及150pg/ml时，即应停药。

　　正常人血清iPTH水平在15～65 pg/ml范围。为什么不在iPTH水平刚增高就用？又为什么CKD第4、5期患者并不需要治疗至iPTH正常就停药呢？这是因为CRI时，甲状旁腺素（PTH）靶器官上的相应受体数量减少，因此需要较高的PTH浓度才能维持正常骨代谢。这个用药指征应严格执行，否则过度应用活性VD，会诱发甲状旁腺功能低下及无动力性骨病。

　　应用活性VD需要什么条件

　　是否只要iPTH达到上述水平即能开始活性VD治疗？非也。同时还必须要具备应用活性VD的条件，关键是看血磷水平及血清钙磷乘积是否达到了要求。因为高血磷能刺激甲状旁腺细胞增生、增强PTH基因表达及PTH分泌；高血磷还能抑制肾脏1-α羟化酶活性及活性VD合成，并拮抗活性VD对PTH的抑制作用。所以，血磷增高能显著降低活性VD疗效。另外，在血清钙磷乘积过高时用活性VD，还会促进软组织，包括心血管的钙化，引起严重后果。

　　应如何降低高血磷及钙磷乘积呢？CRI患者的血钙水平常不高，因此降低钙磷乘积的关键就是降低高血磷。这包括如下措施：1.低蛋白饮食，减少磷摄入。每进食1g蛋白质即会伴随摄入15mg磷。2.服用磷结合剂，促进磷从肠道排出。从前用得最多的是含铝磷结合剂（如氢氧化铝），后来发现CRI时铝能在体内蓄积导致慢性铝中毒，故已少用。但是在磷结合剂中它的降血磷效果最快，完全将其弃用不应该。指南建议在血磷很高（＞7.0mg/L）时，仍应首选含铝磷结合剂，但只应用4周。现在用得最多的第一线降血磷药是含钙磷结合剂（如碳酸钙及醋酸钙），相对而言，它们在降低高血磷上价廉物美，但是仍存在诱发高钙血症的危险。3.透析清除血磷。常规剂量的血液透析及腹膜透析并不能完全清除饮食摄入的磷，需要配合上述各项措施并加大透析剂量才能发挥最佳效果。指南指出，只有在血清磷下降至＜4.6mg/dl及血清钙下降至＜9.5mg/dl时，才宜应用活性VD。

　　要避免医源性高钙血症

　　这里需要对含钙磷结合剂的使用强调几句，即在应用含钙磷结合剂时一定要避免诱发高钙血症。高血钙能增高钙磷乘积，加重软组织钙化。指南指出，每日从含钙磷结合剂中摄入的元素钙不应超过1500mg，而每日钙的总摄入量不应超过2000mg。所以，应用含钙磷结合剂时一定要认真计算元素钙含量（碳酸钙的元素钙含量占40%，醋酸钙占25%），目前不少临床医师对此不注意，往往使用钙剂剂量过高，这是造成高钙血症的一个重要原因。

　　国人饮食钙的摄入量较低，仅每日500mg左右。饮食本身不可能导致高血钙，但是国内CRI患者常常服用复方α酮酸制剂进行营养治疗，该药也含钙（酮酸钙及羟酸钙），每片元素钙含量50mg，患者经常每日服用12片或更多，那么每日就将摄入元素钙600mg或更多，此量不可忽视！请临床医师注意，CRI患者的高钙血症往往来自医源性。

　　切记：滥用活性VD及钙剂可能造成两个严重不良后果：诱发软组织及心血管钙化，导致难治性无动力性骨病。一定要避免！