“眼药门”之问：擅用未上市药物是谁之责？

　　 一种尚未在中国正式上市的肿瘤药物，何以在批准适应症之外用于眼内注射，并最终导致数十人产生群体不良反应事件？

　　“天上星星，市一眼睛”八个大字，在细雨中的上海第一人民医院大楼上仍十分醒目。这家医院的眼科在全上海最为知名。

　　9月9日，上海市卫生局发布消息说，上海市第一人民医院(下称一院)对患者进行眼内注射阿伐斯汀(Avastin)药物后，有55例患者出现眼部红肿、视力模糊等局部反应症状。专家初步诊断为“眼内炎”。

　　药从何来？

　　9月10日中午，本刊记者守候在一院眼科四楼用于观察患者眼睛状况的暗房门前。身着住院服装的病人们被护士或家属带着，举着用于消炎的点滴药袋，络绎不绝地到暗房接受检查。

　　患者张先生(化名)两年前感觉到视觉模糊，眼底出血，到一院看病。医生推荐这种药，一个疗程三针，视力很快就清楚了，而其他方法效果不明显。今年，他感觉病情有反复，在9月6日来打针，谁知回家后感觉视力更加模糊。

　　张先生拿出医院提供的《“Avastin”玻璃体腔内注射须知》。这份注射须知提醒说，根据文献报道，局部注射并发症主要是出血、感染、高眼压、白内障等，能导致视力不可逆丧失，并发症发生率为0.1%到0.01%不等。

　　张先生回忆说，9月6日一起注射的有30多人。他8日到医院复查。而这一天参加注射的有70多人，几乎是上一次的2倍。令他觉得奇怪的是，既然6日这批人已经出现不良反应，为什么8日下午的注射还在继续？

　　9月10日下午，在上海市政府新闻办举行的新闻通气会上，上海市卫生局通报说，6日和8日共两批116名病人到一院眼科接受注射治疗。发生不良反应后，一院主动联系随访病人111人，5人因为未详细填写通讯方式正在进一步联系中。截至当天上午，收治入院61名。

　　据此推算，这两次注射发生不良反应的人数，占参加注射患者的一半。

　　针对有媒体报道已发生患者失明一事，上海市卫生局副局长李卫平表示，目前并没有患者因注射失明。

　　在四楼的暗房门口，一位医院负责人员告诉一位症状较轻的病人，回老家后如果感觉不适，就到比较大的医院看看，不过先不要说注射过阿伐斯汀，如果他们说没事，就没事了。

　　本刊记者问这位负责人员，注射的药是哪里来的？得到的回答是：药是患者自己买的。

　　在前文提到的“注射须知”上，确实有这样一段话：Avastin注射针剂我国以及我院药房尚未引进，一瓶针剂价格较高，目前是自费，不属于医保报销范围，可供约40人共用，所以每次注射前由一名患者自行买药，当次注射病人共同平摊药费。

　　“注射须知”还特别用黑体字强调，药物并非医院提供，而是患者自行购买，所以分摊药费是当场交给购买药物的病人，请带好现金和零钱，每次约300元左右。

　　本刊记者从患者处了解到，医生会酌情向患者推荐这种注射治疗方式，在医院拟定的集中注射手术时间之前，给患者打电话，告知他们提前一两周来复诊，再决定是否有必要注射。

　　一位患者说，每次打针时，都有同一个既不像病人也不像家属的人在收钱。收钱后没有收据，医院也不会在病历上注明，只是盖上一个某月某日做过注射手术的章。因为每次来分享一瓶药的人数不同，所以价格也有变化，十几个人就要三四百元，如果有40人，就是125元，相当于一瓶药5000元。

　　根据流程，患者需先签署同意书，然后检查视力，再到1楼119室付给买药的病人药费，换取注射牌，排队等待注射。曾经多次来注射的患者对本刊记者表示，在119室收钱的一直是同一个人，那个人只有医生认识。

　　一位患者家属说，当时一起做注射手术的某位女士的儿子就在这家医院工作，据称这种药国内外都在用，很安全。

　　阿伐斯汀是跨国企业罗氏制药旗下的产品，2004年获得美国食品药品管理局(FDA)的上市批准。今年5月，阿伐斯汀获得中国国家食品药品监督管理局的上市批准，商品名为“安维汀”。

　　上海罗氏制药有限公司企业传播部高级经理曹涌对本刊记者表示，安维汀在中国获得批准只有一个适应症，即转移性结直肠癌，而且安维汀在中国的上市还没有真正启动。“没有上市的意思就是，到目前为止，你通过正规、合法的渠道，在中国大陆正规的药房和医院是买不到这个药的。”他说。

　　一位业内人士称，当前许多跨国药企将中国作为临床研究基地，一些临床试验用药也会被用于正常治疗。此外，也是获得未上市进口药品的途径之一。一家名为“世纪药店”的中文网站上就有销售“罗氏阿瓦斯汀”的广告，一瓶药“售价4300元”。

　　根据《药品管理法》，“医疗单位临床急需或者个人自用进口的少量药品，按照国家有关规定办理进口手续。”但南开大学法学院副教授宋华琳对本刊记者强调，“法律规定的是‘少量用药’，上海此次事件中如此大规模使用这个药品，一定是不合法的。”

　　 谁的责任？

　　实际上，即使在阿伐斯汀早已获准上市的美国等国家，该药物也未被批准用于眼科。曹涌也强调：“罗氏在中国没有做过眼科方面的临床试验，将来也没有进行这方面临床试验的计划。”

　　该公司旗下有一种已经获得上市批准的眼科用药雷珠单抗(Lucentis)，但价格比阿伐斯汀贵得多。阿伐斯汀原本是一种治疗恶性肿瘤的抗新生血管药物，由于国内外研究近年来发现它对于眼部新生血管性疾病有治疗作用，所以有医院用它来进行玻璃体内注射，或者说眼内注射，以有效控制病情。

　　这种治疗方式属于“药品标识外使用”，即某种药物获得上市批准后，医生根据研究结果和临床证据，在患者充分知情同意的情况下，将其用于获批适应症之外的其他疾病。有业内人士推测，一院主动为眼疾患者提供阿伐斯汀眼内注射，一定程度上也是为患者着想，“初衷还是治病救人的”。

　　根据文献报道，南京医科大学附属眼科医院、台湾林口长庚医院等多家医院，都曾给年龄相关性黄斑变性等眼疾患者施行过阿伐斯汀的眼内注射治疗。

　　据业内人士透露，如果一种药物在国外的适应症范围有三种，而在中国的适应症范围只有一种，有时候医生也会按照国外的做法扩大使用范围。但该人士表示，具体到阿伐斯汀，从肿瘤靶向药扩大到眼科用药，而且国外也未批准这种适应症，“跨度似乎太大了”。

　　中国医药(18.58,0.46,2.54%)企业管理协会常务副会长于明德对本刊记者指出，在中国，药品使用必须符合获得审批的适应症范围，只有一种情况例外，即为开拓新的适应症进行临床试验研究，“但这也需要通过卫生部门的临床研究审批、备案。”

　　实际上，阿伐斯汀眼内注射的安全性已经引发极大争议。香港视网膜病变协会2010年6月一份报告指出，Avastin只适用于静脉注射而并非眼内注射，因为适用于后者的药物研发过程更为严谨，以往亦早有该药物眼内注射后导致眼部感染的个案，而感染与并发症的严重程度和发病率是不能准确预测的，“最坏的甚至会构成生命危险”。

　　该报告还指出，Avastin原始包装是较大剂量的100毫克/4毫升，在更符合成本效益的原则下，需再包装成最多数量的更小剂量的组合。可是，这额外药剂处理的工序，无可避免地增加了药物受微生物污染的风险，可能引起感染及影响药性的稳定及质量。

　　9月9日下午1时，患者刘先生(化名)家属接到一院眼科打来的电话，让他们马上到医院复诊。到医院经过一番检查，医生说出现了感染，马上要住院手术。

　　手术之前，院方要求家属在一份材料上签字，大意是接受手术可能的风险。一开始，他们不愿意签。于是，护士给了三瓶可乐必妥眼药水，让一小时滴一次，还说不签字就没法手术，而不手术的话，三天内感染部分会压迫眼球，眼睛就保不住了。

　　晚上7时左右，他们终于签了字。手术还算顺利，但医生说保住眼睛的可能性还是只有50%，要继续观察。

　　有的患者眼前已经一片模糊，只看到一点光。还有一位患者是三四岁的小孩。患者和家属担心视力就此不保。“我们不敢不签字。”一位家属说。

　　10日下午，上海卫生局表示，已有17例患者施行玻璃体手术，以消除眼内炎症；28例进行了眼内注射治疗；其余进行静脉滴注治疗。目前有56位患者病情好转，部分患者近日可痊愈出院。

　　事发后，一院的阿伐斯汀相关门诊及注射治疗已停止，药物也已封存检测。上海市卫生局则表示，上海市政府已专门成立工作组，市卫生局组建了市级专家组，指导对患者的治疗，并进一步调查原因。（记者：记者 于达维 见习记者 戴廉 文来源：《新世纪》-财新网）