家庭医生引导居民首诊“下沉”社区

　　如今对于上海市民来说，家庭医生已经不是一个陌生的名词，在家庭、学校、企业都能见到家庭医生的身影，他们运用自己的专业知识当起了居民的健康管家，努力成为维护居民健康和控制医疗费用的“双重守门人”。本期，让我们一起去了解这群居民身边的“有心人”，感受家庭医生制服务模式给社区居民和社区医生带来的变化。

　　每周二早上8点，闸北区临汾路街道社区卫生服务中心健康服务责任制家庭医生曾维华都会来到瘫痪在床的金大爷家中，为其提供健康责任制家床服务。曾医生先让金大爷做些肢体动作，检查康复的效果，然后又给他推拿。替金大爷治疗完后，曾医生还给他的老伴量了血压，叮嘱老人平时注意清淡饮食。为了和患者多交流，让患者倾诉自己的疑惑和需求，曾医生常常要在患者家中待上小半天。

　　如今在上海，越来越多的社区全科医生成了居民家中的“座上客”，他们运用自己的专业知识当起了居民的健康管家。自2010年7月起，上海市闸北、闵行、长宁等区开始探索开展家庭医生服务，主要通过优先就诊、优先转往上级医疗机构以及提供家庭医生优质服务等优惠**吸引居民在社区首诊。今年在各区探索的基础上，上海将逐步推广家庭医生服务试点工作，并探索通过医疗保险**的调整，向居民首诊定点在社区的做法过渡。目前试点的家庭医生服务项目中，除由物价部门公布价格的服务项目继续按照既有标准收费外，其他项目均免费向居民提供。

　　要做服务对象健康和卫生经费的“双重守门人”

　　面对困难群体不断增长的救助需求，无法承担高额医疗费用而因病致贫，长宁区卫生、民政、医保、财政等部门开展合作，将医保、救助、慈善**衔接形成“四医联动”。同时，以“四医联动”对象为切入口，实施家庭医生签约式服务，患者可享受减免医疗费用等优惠措施，家庭医生根据患者病情予以全科诊疗、家庭病床、住院治疗及区域定点医疗机构转诊。据长宁区卫生局负责人介绍，以往对低收入困难群体的就医负担救助范围较窄，大部分**只涵盖低保、低收入群体，没有涉及因病致贫等**边缘群体；只针对重病、慢性病患者实施救助，缺乏对其他疾病的救助；市级医疗救助只救助住院产生的医疗费用，不能救助门急诊费用。而困难群体如果能与家庭医生签约，可以省下90%~95%的医疗费用。

　　46岁的翁青是长宁区仙霞街道的低保人员，患肾脏疾病多年。由于没有医保，他2009年全年医药费为1500元左右，均由自己承担，家庭负担非常重。而现在依托家庭医生签约式服务，由家庭医生根据他的具体情况预约至相应门诊就诊，或根据病情定向转诊至上级医院，救助**一步到位。2010年4月至今，翁青在定向转诊医院就医4次，医保支付范围内个人自付医疗费360元。按照“四医联动”制定的社区卫生服务中心就诊自付部分减免95%、定向转诊自付部分减免90%的**，他个人在付费窗口结算时只需支付36元。由此可以看出，家庭医生是该区卫生服务的核心角色，力争从机制上成为服务对象健康和卫生经费的“双重守门人”。

　　向完全型家庭医生服务模式转变需制度保障

　　目前，上海市实现了“纵向到底，横向到边”的社区卫生服务网络，全科医生团队的普及也为家庭医生制服务奠定了工作基础，但是，一些现实障碍仍然不能回避。上海市卫生局基层卫生处余澐指出，全科医生数量和质量是制约家庭医生制服务模式推进的主要瓶颈；居民健康档案尚未实现动态管理和区域互联，为家庭医生开展全过程健康管理带来难度；医疗保险支付**有待进一步调整，以促进家庭医生居住地管理的完善；由于全科医生目前工作量较大，让他们接受家庭医生这一崭新的服务模式还需要一些时间。

　　根据国内外家庭医生制服务的经验，从经费运行方式上来看，家庭医生制服务可以分为完全型和不完全型两种。完全型家庭医生服务模式同时管理居民健康和卫生经费，按人头支付卫生经费，实行社区首诊制；不完全型家庭医生服务模式只管理居民健康不管理卫生经费。无论是从提高家庭医生降低医疗费用和加强预防保健服务的积极性，还是从健康管理的有效性来说，完全型家庭医生服务模式都优于非完全型家庭医生服务模式。从服务对象上来看，利用社区卫生服务的人群相对全人群覆盖面较小，在掌握服务对象信息方面投入的人力和财力成本较低。为利用社区卫生服务的人群提供优惠的家庭医生全程服务，有利于进一步引导居民就诊“下沉”社区。

　　现阶段上海市的家庭医生制服务试点主要采取“非完全型社区服务利用人群模式”，通过签约服务、预约服务、健康咨询和双向转诊，实现比既往全科医学团队更为连续、全面的健康管理。随着医疗保障制度和卫生经费支付制度的改革，以及全科医学队伍的不断壮大，家庭医生制服务才能逐步向完全型全人群服务模式转变。

　　家庭医生不是“低级别”的医生

　　丁训镭 江华峰

　　开展家庭医生服务的目的是为了使医生能更加关注居家的患者，降低高昂的长期护理费用，减少慢性病患者入院治疗的次数。因此，开展家庭医生服务不是为了限制居民看病的自由，而是为了给居民提供更贴近的健康保障服务。严格意义上的家庭医生，不仅要为居民提供健康管理服务，包括常见病的诊治、健康档案管理、预防免疫等基本服务，还要提供随叫随到的24小时健康咨询或急救服务。

　　现阶段，制约我国家庭医生服务推广的最大瓶颈是全科医生资源匮乏。全科医生在很多人眼中就如同“小大夫”，他们缺少足够的病源，只能提供基本医疗服务，可以体现的医疗价值十分有限，很多人不愿意或者不屑于当全科医生。很多社区医疗机构的全科医生不是新毕业的大学生，就是由专科医生改行而来；不是医疗水平较低，就是专业知识太局限，这也给家庭医生的推广造成了一定影响。我们认为，家庭医生不是“低级别”的医生，只有那些具有全科医学知识，有丰富的临床经验，有强烈服务意识的医生，才可能成为一个合格的家庭医生。

　　家庭医生制度在国外的发展较成熟。社区居民看病先找自己的家庭医生，如果有需要，再由家庭医生安排其住院或联系专科医生继续诊治。一般情况下，保险公司只负责经过家庭医生同意的继续治疗费用。因此，家庭医生不仅要向居民提供一线医疗服务，还要掌握医疗资源，以便将患者推荐到最合适的大医院就诊。在我国现行的医疗体制下推行家庭医生制度，必须得到全方位的**支持。第一，必须逐步建立起一套完善的家庭医生服务制度，包括家庭医生服务内容和方法，居民转移、退出服务的处理办法等。第二，政府必须加大对家庭医生服务的经费投入，不能将增加的服务成本简单地转嫁给普通老百姓。第三，要逐步建立起以家庭医生为基础的转诊制度，对经家庭医生诊治后确实需要预约专科医生的患者，在进一步诊治时给予一定的优先照顾甚至医疗保险上的优惠。（作者单位：上海市静安寺社区卫生服务中心）

　　多样培训打造“多面手”

　　王宏长

　　在工作中，我们体会到，一个合格的家庭医生必须具备多方面的能力，也就是说家庭医生必须是个多面手，既要掌握临床、公卫、健康管理等专业知识，还必须懂得组织协调。例如指导居民合理使用医保资源、组织辖区内的参与健康管理等，以便居民随时可以从家庭医生那里获得有益的健康建议或服务。服务方式也要灵活，可以上门服务，或通过电话、网络进行即时沟通。

　　在以往的探索中，中心组建了5个全科服务团队，每个团队由5~6名家庭医生和2~3名护士组成，设一名团队长负责日常管理，联合居委会的卫生干部、计划生育干部等，共同开展社区居民的健康干预、特殊人群保健、重点疾病防控等工作。

　　但在开展工作的过程中，我们也发现一些问题，如在上海自由就诊体制下要建立长期、稳定的契约关系比较困难；合格的家庭医生数量不足，现有人员业务能力不全面等。对此，我们积极思考了对策：一是设立家庭医生准入制度，提高准入门槛，形成竞争态势，同时提高他们的待遇。二是组建家庭医生师资队伍，开设示范性预约制专家门诊，进行“自我输血”，将全科医疗和全科教学同步推进，提升全科医生素质，从而探索建立一套适合社区家庭医生教学的规范。同时，进行家庭医生A、B角培训、轮岗与转换的探索，进行“体外充电”。三是配备家庭医生助手，尝试发挥社区高级职称、高年资护士的作用，对他们进行适当的培训，让他们参与家庭医生的服务，从而在一定程度上缓解家庭医生不足的现状。（作者单位：上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心）

　　现有人数配置还不能满足居民需要

　　周祥俊 沈倩 倪伟君

　　在家庭医生制度推广之前，我们就建立了全科医学团队，以团队的形式整合了原来以居委会为单位、存在于社区的不同条线的社区医疗和公共卫生工作，由相对固定的医务人员深入社区，与社区居民构建良好的医患关系。可以说，这是社区卫生服务中心六位一体功能具体实现的良好开端，但是随着工作的深入，我们也有很多困扰。比如如何减少各条线之间重复访视所导致的医疗资源浪费？如何消除居民因访视人员专业知识参差不齐而产生的不满？如何贴近更多的社区居民，进入社区家庭进行干预？正因为这些原因，家庭医生这种新角色就在全科医学团队中产生了。

　　以往全科医学团队工作的根本落脚点是具体的某社区居民，访视人员包括社区护士、公共卫生医师、全科医师。而家庭医生制倡导的是全科医师深入家庭的服务模式。工作的落脚点发生了转变，从以往的社区居民转移到了社区家庭。工作模式也发生了转变，从以往医务人员各自为政，转变为全科医师主导、其余人员协助的模式。以往全科医学团队只管理社区内的特殊人群，还有很大一部分社区居民没有纳入管理。因此，我们可以把目前接受管理的居民作为进入这户家庭的切入点，在长期以来建立的相互信任和良好医从性的基础上，逐渐深入，在继续给予现有医疗服务的同时，完成对家庭成员的管理。

　　在制定家庭医生制度之初，政府机构、社会团体、医学专家都对它寄予了很大期望，但事实上这些制度并不能立竿见影，只能慢慢发挥作用。绝大多数居民仅从字面上理解，认为家庭医生就是随叫随到的医生，打一个电话，家庭医生就得上门服务，将“家庭医生”等同于“上门医生”。由于受到国情的限制，我国的家庭医生还达不到随叫随到的地步，即使是在发达国家，家庭医生也是实行预约门诊制服务。居民对家庭医生不切实际的期待会超越家庭医生的能力范围，受周围环境的压力，家庭医生可能会减少为居民提供的服务项目，以免引起一些不必要的麻烦。但是，随着所能提供的医疗保健服务项目的减少，居民对家庭医生的评价也会大大降低。

　　因此，我们还需要正视当前的现状，即社区卫生服务中心的家庭医师配置还远远不能满足居民的需要。中国新一轮的医疗体制改革正在建立服务于居民的初级医疗保健体系，家庭医生制度的建立是必然趋势。而重视全科医学的发展，提高全科医生的业务水平，这两者才是推动家庭医生制度前行的重中之重。（作者单位：上海市长宁区新泾镇社区卫生服务中心）