探索建立按病种付费机制

漫画：陈婷

　　“大病按病种付费和常见病管理按人头付费，以及将基于这两种付费体制的预付制等支付制度的改革建立起来。”卫生部部长8日在全国两会上首次提及配合医改的医保支付方式的改革，而这个在此前一系列的医改文件中从未涉及。

　　有业内人士分析认为，分病种的医保支付方式的可操作性大大减少“大处方”、“大检查”的生存空间，同时释放“准全民医保”所带来的巨大报销费用压力。

　　统一临床路径杜绝“大处方”

　　公立医院改革，杜绝以药补医，是新医改的主要方向和思路，然而由于涉及补偿费用投入的问题，往往在这里或那里“卡壳”。坦承，公立医院改革是医改的难点，也是重点。“目前公立医院有三个方面的补偿：政府的直接拨款、医保收入和以药补医。既然以药补医有严重弊病，我们就要想办法改革。”称，新医改包括支持设置必要的药事服务费，且在保障制度方面进行探索，给予医院合理的药事服务费以补偿。

　　相对外界已经非常熟悉，在医改方案中多次提及的“药事服务费”，透露了最新的补偿和医保支付方案思路。“卫生部现在考虑吸取国内外的一些先进做法，将大病按病种付费和常见病管理按人头付费，以及基于这两种付费体制的预付制，作为改革的内容建立起来。”

　　“常见病管理的按人头付费，应该可以理解为给医院的医保门诊统筹资金按人头划拨，相对比较机械，而按病种付费，弹性大、涉及面广，是各方的关注焦点。”广州某大三甲医院医务科有关负责人杨开怀(化名)向本报记者称。“这种付费方式根据诊断把各种疾病分成不同的组别，然后根据每一组别疾病合理诊疗方案的平均费用来制定收费标准。”

　　“按病种付费，思路是实现大病治疗的‘标准化’、‘规范化’，每类病种的治疗以一个大的‘基础性价格’去约束医院，同时告知患者。”中央党校研究室博士、医改研究专家赵杰接受本报采访时表示。赵杰称，这个思路至少有两大方面的意义，一是医院和患者间就治疗费用达成一定的共识，减少不必要的纷争；另一方面，各医院间在病种医疗费用上形成约束和沟通。“虽然大城市、中等城市医院间的住院费用有一定差异，但是手术费用的差别应该是比较小的，制定行业水平的治疗费用标准存在可行性。”

　　怎么才能实现大病治疗的“标准化”、“规范化”？对此，卫生部最近开始作出系列部署。

　　记者从卫生部官方网站上查阅发现，日前卫生部办公厅发布对心血管系统6个病种临床路径和对肾脏内科专业4个临床路径的通知。“卫生部陆续出台了多个病种的临床路径，其实就是为大病种的治疗制定一个标准化方案，里面可能包括基本的治疗用药、检查组合、手术、甚至住院的天数等等。”赵杰认为，以前有的地方医院自己也设定单病种付费，但是难以避免普通药当贵价药来用，治疗过程偏复杂等浪费的情况。“卫生部统一的治疗临床路径，可以理解为行业通用的、公用的，已经成熟成型的治疗立案。里面可能细致到治疗过程中，血管是从大腿插，还是胳膊插，用什么手术线逢合，创面如何控制等，不同的路径，手术费用大不一样。”

　　赵杰认为，既然有了标准化的治疗方案，就有了可计算的医疗成本，就有了行业水平的治疗费用数据作参照。“由此，大处方、大检查这些以药养医的怪现象应该会得到遏制。”

　　“按病种付费”也可提高医院积极性

　　“大病按病种付费，其实与广东去年中在省内试验推行的‘单病种付费’的改革思路是一样的。目标都是针对一些可以‘标准化’和‘规范化’操作的大病，将住院费用控制下来，从而减少医保在住院费用上的巨大报销包袱。”杨开怀(化名)向本报记者表示。

　　杨开怀称，去年3月底，广州市劳动保障局、财政局、卫生局联合发布了修订后的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》(下称《办法》)。依照该办法，广州医保将对部分病种采取“单病种”的结算方式。　　

　　“单病种结算或付费，虽然在新医改总体方案没有公布，但实际上，我们有很多改革的试点已在进行，所以方案公布与否，对具体的实施没有很大的影响。”广东省卫生厅副厅长廖新波曾向记者表示。廖新波认为，这一结算方式对医院和医保机构都有好处，“除了可以形成双方的约束机制，社保部门和医院可以根据经济发展的情况和医疗技术发展的情况(或者说对疾病的认识)，每隔一到两年进行一次修改，进而来核算支付。这就更加科学、合理和人性化，而不是定价一直不变。”

　　“卫生部长谈的‘大病种’，其实是‘单病种付费’思路的小范围尝试。”杨开怀分析认为。

　　“对于单病种付费，广东的研究和试验还是比较早的。2006年，广州的多家医院推行过‘单病种限价’。举例，单胎顺产打包收取550元。其中包括了产程观察、阴道或检查、胎心监测及脐带处理、裂伤修补及侧切、术中各种耗材。当时，在行内反响巨大，因为往往光缝线这一项就要花去一百多元。”杨开怀称，有时比较极端的限价，会令医院的积极性大大降低，有可能会从住院等其它环节“捞回来”。

　　“医改未来探索的按大病种付费，应该还要考虑到每一个疾病组别中疾病的严重程度。而要设计比较好的按病种付费机制，必须对大量病历的平均费用进行统计分析，并且要根据特定地区的消费水平定期进行调整。”杨开怀称，假如制定一个合理的大病种付费标准为15000元，而医院通过医疗创新，以13000的医疗成本达到同样治愈效果，这部分的差额2000元，大可以作为医院的技术奖励，这对提高医院积极性有大的作用。