牙列拥挤

      【概述】
　　牙列拥挤是错合畸形中最常见者，可表现为牙齿拥挤错位排列不齐；而拥挤牙齿的龋及牙周病发生率均较正常排列牙齿为高。同是牙列拥挤十分明显地影响外观，严重者可造成口唇闭合困难，形成开唇露齿。
　　【诊断】
　　1.骨量小 牙齿近远中径宽度正常，牙弓长度不足。特别是上颌前部发育不足易造成上颌前牙拥挤。
　　2.牙量大 如上颌前牙区有多生牙或牙齿宽度过大形成的牙列拥挤。
　　3.分度 为了临床诊断的需要，一般将牙列拥挤按照其拥挤的严重程度分为轻、中、重3度。
　　轻度拥挤 （Ⅰ°） 每个牙弓间隙差5mm以下。
　　中度拥挤 （Ⅱ°） 每个牙弓间隙差10mm以下。
　　重度拥挤 （Ⅲ°） 每个牙弓间隙差10mm以上。
　　【治疗措施】
　　矫治原则
　　牙列拥挤的主要机制是牙量骨量不调，牙量相对大而骨量相对小，因而其矫治原则是以增加骨量或减少牙量来达到牙量骨量的协调而创造排齐牙列的条件。也就是要排齐拥挤的牙齿必须创造间隙供排齐牙齿所用。
　　1.增加骨量 通过各种矫正器扩大牙弓的长度及宽度以达到增加骨量也就是获得间隙的目的，但是这种方法获得的间隙是有限的。
　　2.减少牙量 通过片切，牙齿减径或减数拔牙的方法达到减少牙量而获得间隙。用减径方法获得的间隙也是十分有限的，而且易引起牙齿的继发龋，故临床上较少使用。而通过减数拔牙的方法能获得大量间隙，成为临床上对中度或重度拥挤的主要矫治方法。
　　不论通过增加骨量或减少牙量的方法矫治拥挤，拥挤牙必须在获得足够排齐间隙的条件下才能开始受力矫治，这是取得矫治成功的重要条件。
　　轻度拥挤的矫治
　　临床上的轻度拥挤常表现上下切牙的扭转错位或尖牙轻度唇向错位，一般采用扩大牙弓的矫正方法。
　　1.颌外唇弓推磨牙向后。
　　装置：①焊颊面管带环；②颌外唇弓两侧末端附开张型螺旋弹簧或弓簧；③牵引用头帽；④加力弹力圈。
　　利用颌外唇弓推上颌第一恒磨牙向后而取得间隙排齐前牙轻度拥挤，是临床上常用的矫治方法。这种方法主要用在第二恒磨牙未萌出以前，特别适用于前移成远中或开、远中的病例。一般每侧后牙可推向远中移3～4mm，根据需要间隙控制后移程度，但其后移限度应在磨牙移至开始近中为止。
　　此类矫正器矫正的机制是颌外唇弓插入末端带环上的圆管后利用头帽加上弹力圈，牵引力通过唇弓末端螺旋弹簧压缩施力于磨牙上，螺旋弹簧的弹力必须充分，同时其长度应在全部压缩后唇弓前部离开切牙2～3mm为度。
　　矫正器必须保证每天戴用不少于12小时，睡眠时仍需戴用。
　　随着磨牙后移，轻度拥挤的前牙获得排齐间隙或能自行调整，或采用其他可摘和固定矫正器排齐。
　　2.局部开展间隙 局部开展矫正技术是常用的一种扩大牙弓获得间隙之矫治方法。主要用在个别牙齿拥挤错位间隙不足。
　　装置：两侧磨牙带环，拥挤错位牙的邻牙粘方弓托槽，舌侧加强支抗舌弓，唇侧置唇弓，在拥挤错位牙邻牙间置开大型螺簧，局部开展间隙。
　　局部开展牙弓其间隙来源主要是前部牙弓弧度增大，因而使用时应注意其前牙覆盖情况，不应使前牙覆盖增加太多而致形成深覆盖错。在拥挤牙间隙不足解决后，再将错位牙矫正至正常位。
　　3.细丝弓开展牙弓
　　(1)唇弓末端置Ω形曲，当其抵住圆管末端时，前部弓丝离开前牙牙弓，结扎入托入槽后利用弓丝弹力开展牙弓。
　　(2)垂直加力单位：以垂直曲置于需开展牙弓的各牙上，以扩大牙弓。
　　4.分裂簧可摘矫正器全牙弓开展
　　装置：在上颌基托置分裂簧或螺旋扩弓器，利用分裂簧螺旋扩弓器通过基托扩大牙弓，分行前牙拥挤所需之间隙。
　　使用此类矫正器一般在扩大牙弓取得间隙后尚需更换其他可摘或固定矫正器来排齐拥挤错位牙，并在使用此类矫正器时有一定限度，不能无限度扩大牙弓，以免后牙呈深覆盖或锁关系，造成接触障碍。
　　中度和重度拥挤的矫治
　　中度和重度拥挤一般采用减数拔牙配合矫正器治疗。
　　1.尖牙唇向错位的矫治 尖牙唇向错位间隙不足俗称“虎牙”，是临床上常见的错，在尖牙唇向错位拥挤超过牙冠宽度1/2以上时，往往考虑减数拔牙矫治。
　　(1)减数牙位的选择：尖牙唇向错位减数拔牙矫治一般不考虑拔错位尖牙本身，因尖牙对于维持牙弓形态及面形丰满具有重要意义，若拔除尖牙会致面不对称畸形。同时尖牙又是牙列中根最粗壮者，有利于缺牙义齿修复作基牙用。首选牙位是第一双尖牙，故拔一个双尖牙对咀嚼功能影响不大。
　　但在第一双尖牙正常，而第二双尖牙或第一恒磨牙有龋坏缺损或发育异常时，则应减数龋坏牙而不拔第一双尖牙，这样虽对矫治增加了困难，但保存了正常的第一双尖牙。
　　此外，在尖牙唇向错位于唇侧、并舌向反或牙体龋坏、发育异常的特殊情况下，则也可以减数拔除，然后矫治错位，矫治完成后可修改的外形至近似侧切牙的形态。
　　在确定减数拔牙牙位前，若第二乳磨牙尚存时，则需要先照X线片检查牙胚情况，若有第二双尖牙牙胚先天缺失或牙脱位或发育异常，则未替换之乳磨牙应为拔牙牙位。
　　(2)矫治方法
　　1)手压法：当患者为生长发育期儿童，减数拔除第一双尖牙后，尖牙排入的间隙充裕并尖牙错位不严重时，可不必戴用矫正器而采用手压法排齐尖牙，患者可以手指挤压错位的入牙列，每日3次，每次压40～50次，同时尖牙在唇肌自然压力下也有调位的作用。
　　2)矫正器矫正：可采用摘矫正器，唇弓上焊有移动远中弓簧或纵簧，亦可于唇侧粘着带拉钩的附件以弹力圈牵引排入牙列。
　　采用固定矫正器矫正时可以方弓或Begg矫正器矫正，以不锈钢或镍钛弓丝结扎全牙弓托槽将压入牙列。
　　2.上下前牙严重拥挤的矫正 上下前牙严重拥挤时常可表现为尖牙唇向错位，同时反间隙不足，牙齿有不同程度的扭转，矫正设计多为拔除后进行。
　　(1)可摘矫正器矫正：常用带有双曲唇弓、弓簧及舌簧的上下活动矫正器矫正，上颌矫正器带有垫。首先通过弓簧推向远中，为前牙拥挤创造间隙，然后在垫抬高咬合的情况下再以舌簧推舌向错位牙向唇向解除反，并进一步排齐前牙。
　　(2)方丝弓矫正器矫正
　　1)粘着带环及粘合托槽，往往切牙拥挤影响托槽粘合。先拉尖牙向远中，这一过程中拥挤的切牙将随之远中移动减轻拥挤程度。
　　2)尖牙远中移动，拥挤牙已有足够间隙排齐时，上下切牙粘着托槽，并以镍钛矫正弓丝排齐。
　　3)采用方弓矫正器，因使用持续力并患者平时处于息止位，因而在无垫抬高咬合的情况下，反牙亦能唇向移位排齐。
　　4)前牙排列的同时，根据磨牙关系调整颌内或颌间牵引力，以确保磨牙关系的中性。
　　5)当磨牙关系中性、上下前牙排齐时，若牙弓内尚有剩余间隙，则利用弹力线或连续弹力圈连续结扎全牙弓而关闭剩余间隙。
　　减数拔牙的原则：
　　1.确定减数拔牙前应该进行牙模型的测量分析，特别是通过排牙试验了解排齐牙齿所需的间隙及计算上下牙齿的Bolton指数。
　　2.一般对于上下前牙应用X线片检查，检查牙周牙根情况，有否齿槽吸收，短根畸形等，有条件者还应照全口曲面断层X线片，以示有无其他部位埋伏牙、先天缺牙畸形。
　　3.当前牙拥挤时，确定减数拔牙的牙位，常考虑拔除第一双尖牙，因其位置邻近前牙，并全牙弓有4对第一双尖牙拔除后影响较小，但若牙弓内有较严重龋坏或发育不良的牙齿时，则矫治减数拔牙的牙位应首选拔除龋坏牙。
　　4.当计算出排齐拥挤牙齿所需间隙数量后，应再将矫治过程中可能因损失支抗而致支抗牙前移的数量加到所需间隙量中，一般固定矫正器每侧要损失支抗2mm左右，可摘矫正器损失支抗的量将更多一此
　　【病因学】
　　1.遗传因素 牙列拥挤具有明显的遗传特征，从个别牙的拥挤错位或多数牙的拥挤，甚至某一个牙的扭转程度，都可以在亲代和子代上有相同的表现。这种遗传特征是客观存在的，但是对于其详细的遗传机理至今还不十分清楚。
　　2.替牙期故障 替牙期的故障是造成牙列拥挤的常见病因，如因乳牙早失，造成邻牙前移占据缺牙隙而造成恒牙萌出时间间隙不足而错位。另如乳牙滞留，可造成相继恒牙萌出错位。
　　3.颌骨发育不足 颌骨发育不足造成大量骨量不调，牙齿不能整齐排列在齿槽内，而拥挤错位。
　　4.牙齿过大 由于牙齿近远中宽度过大，可造成牙齿排列拥挤错位。
　　5.不良习惯 一些口腔不良习惯如儿童的吮指、口呼吸等，可造成牙弓狭窄或影响颌骨发育，而致牙齿排列拥挤。
　　【临床表现】
　　临床表现为牙齿拥挤错位排列不齐，主要为牙量大于骨量，而至牙弓形态异常。