“节血”：需要技术更需要理念

　　日前，在四川省成都市召开的中国输血协会第五届输血大会暨2010中国输血医学高层论坛上，“血荒”事件备受关注。采供血机构增加血源供应的新举措，吸引了许多媒体的目光。但临床输血专家更关注另一组数据：2008年，北京市数十家医院开展自体血回输，自体输血率达到异体血量的19.6%，节省回收血液近12吨，相当于6万人次的献血量。临床输血专家疾呼，面对稀缺珍贵的血液资源，节流与开源同样重要，甚至更重要。

　　单纯“营养血”应杜绝

　　“近年来，医院每年的手术量呈两位数增长。用血压力也随之增大。”北京协和医院麻醉科主任黄宇光说，北京市的医疗临床用血量从1998年的26.8万个单位增加到2008年的70万个单位，增长了161%。

　　这种情况在其他地区也存在。以浙江省为例，2007年该省的临床用血为156.4吨，2009年已增长到182吨，全省血制品供应仍有20%~30%的缺口。

　　更值得关注的是，如此稀缺的血液资源在医院里是否得到合理利用呢？去年，有专家对四川省的199家二级医院和16家三级医院开展调查，结果显示，不合理用血率达到20%～30%。

　　血液不是营养品，这对许多医生来说已经不是新概念。用黄宇光的话说，每次异体输血都相当于一次小型器官移植，“输入的大量异体细胞、抗原以及非白细胞驱动的生理反应调节因子，增加术后感染几率，可能加快肿瘤生长及复发，并引发输血相关性急性肺损伤”。即使血液检测再严，输血也存在感染疾病的可能。

　　虽然如此，“输血补充营养”的情况依然存在。“比如说，一些基层医院会为刚生产的产妇补充点‘营养血’、‘安慰血’，输血指征掌握得过宽。”卫生部北京医院输血科主任宫济武说。

　　另外，多次少量申请备血、逃避申请用血审批手续在医院中也普遍存在。根据卫生部规定，临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时，要经输血科（血库）医师会诊，再由科室主任签名后报医务科批准。四川大学华西医院麻醉科主任刘进解释说，相较于这种要通过重重“关卡”的申请，医生们更愿意选择多次少量的申请来达到他们希望的用血量，这使得制度的设定起不到预想的用血管控作用。

　　上世纪末，卫生部开始大力倡导临床使用成分血。根据卫生部医政司披露的数据，到去年为止，我国临床成分用血使用率已达99%。然而与这个可喜的现象同时出现的，还有血浆用量的过快增长。2007年1月~2008年6月期间，卫生部医院管理研究所曾对6个省（市）的36家医院的血浆使用进行评价，发现有22%的医院对血浆使用的适应症控制不严。

　　拥有4000多张床位的华西医院对1996年～2007年在该院做过外科手术治疗的21.4万名住院病人进行调查，结果也发现血浆的输注率、患者的人均用量均逐年攀升。刘进说，虽然对造成这种攀升的理由还没有确切研究，但能够肯定的是，接受血浆输注的患者多数不是凝血功能有障碍的病人。

　　尽量回输自体血

　　事实上，在对血液的高效利用上，许多方法和技术已经相当成熟。

　　注意血液保护，采集血液标本时减少浪费；人工代血浆等血液替代品、止血药物的应用，都能节约用血。然而，对于一家医院来说，约2/3的用血量都在手术和麻醉期间。因此，节省围手术期用血成为解决医院合理用血难题的关键。

　　近年来，“无血”手术渐热。“‘无血’手术并非外科手术不出血，而是在术前、术中及术后，通过各种技术和方法减少出血，并最大限度避免或减少异体输血。”黄宇光说，要实现手术“无血”，医务人员要做的工作有很多。

　　“在手术前，如果病人有贫血状况，病房的医务人员可以通过补充促红细胞生成素、铁剂等方式积极纠正。他们还应积极动员病人储血，以便在手术时再回输给自己，这种方式尤其适合稀有血型的患者。”黄宇光指出，对手术医生来说，则应严格把握输血指征，并尽可能减少病人术中出血。

　　麻醉医生为“省血”也要做很多。黄宇光说，他们可以采用的其中一种方式是先采集一部分患者自己的血，然后向患者体内输入一定比例的晶体液或胶体液补充血容量，使血液适度稀释。这样，当手术出血时，流失的就是稀释后的血，减少术中红细胞的丢失，之后再根据失血情况，将患者预存的血回输给患者，这一方式可以节约20%~30%的手术用血。还有一种办法是在手术期间采用控制性降压药物与麻醉技术，在临床安全的前提下，人为地将平均动脉血压降低，这也能让出血量随之减少。另外，使用血液自体回输机则能回收患者术中出的血，自动“洗干净”后再“还”给患者，在许多大医院，这种技术已经相当普及。

　　更值得一提的是，血液保护观念的树立使医务人员更加懂得，“输病人自己的血”除了能省血、省钱，还能使输血更加安全。中国输血协会临床输血委员会主任委员、华中科技大学同济医学院附属协和医院输血科胡丽华教授介绍说，择期手术病人术前储血、手术中等容性血液稀释和利用自体血液回收机回收血液这3种方法都属于自体血回输技术范畴。

　　有数据显示，我国一些地区的医院自体血回输率已经超过20%，胡丽华说，在她所在的医院，以上3种自体血回输技术，早已应用，每年能为医院节省20%以上的血。

　　推广新技术需要政策后盾

　　近日，浙江大学儿童医院开展小儿“无血”心脏手术，北京市计划在全市推广“无血”手术，都推动了合理、节约用血新观念、新技术发展。但专家同时表示，除了这些经济较发达的地区外，要使这些技术真正在全国大部分地区得到推广，还需要时间。

　　“做一台手术，医生需要考虑的事情很多，比如，怎样节省手术时间、减少手术风险，遇到紧急情况怎么处理，‘省血’只是整个手术方案中的一个小部分，而且还需要手术医生投入更多的时间，并承受更大风险。”宫济武分析说，许多医院并没有或很少有针对手术医生临床用血的考核、评估、有效监管和减少用血的激励措施，这都不利于推动节约用血。

　　费用也是绕不开的话题。黄宇光说，对于患者来说，用一次血液自体回输机，需要自己承担的费用是900多元，而异体输血每200毫升的价格是200多元，一部分人的这项费用还可以报销，这种收费标准的设计本身就不利于自体血回输技术的推广。“对医院来讲，自体血回输收取的只是耗材的费用，医生的劳务价值完全得不到体现。”宫济武说，比如预储200毫升的血，北京地区的收费标准是30元，而这其中，光是储血袋的成本就达17元。

　　另外，安全合理用血宣传教育的缺失也是一种阻碍。宫济武说，目前，在国家的学科目录中并没有输血医学这个学科，大学教育也没有进行单独的科系设置，医学生在学校里接触到的输血知识只包括怎么配血型等专业技术，而对于节约用血基本没有概念。

　　除此之外，专家指出，加强对医生合理用血的培训，更大力度地在全社会宣传合理用血知识，对新技术科学核定收费标准并在医保政策上跟进，加大自体血回输仪器设备的投入等都是推动安全合理用血的有效措施。