隐患报告加固“协和”安全堤防

北京协和医院院长

　　怎样做到对各种不良医疗事件和安全隐患的有效防范，确保病人安全，确保医生“做对容易做错难”？2009年4月，北京协和医院出台《不良事件和病人安全隐患报告管理规定》，对可能因诊疗行为造成病人明显损伤后果的不良事件在规定时限内实行强制报告制度，对可能转化为不良事件的安全隐患实行自愿报告制度。所收集到的隐患信息只作系统流程改进用，不仅不作为对医疗过失差错当事人处罚的依据，还对积极上报医疗隐患的科室和个人在绩效考核中给予奖励。制度运行一年半以来，该院医务处病人安全办公室通过书面、网上、电话、传真等方式收到来自全院报告的不良事件达600多件，组织专家论证会50余次，作出系统改进50起，使医疗安全堤防更加牢固。

　　每一位医师都要充当急救员

　　2009年4月～7月，北京协和医院医务处病人安全办公室连续接到7起在放射检查或麻醉诱导过程中发生的严重过敏事件的报告。病人抢救成功了，但医务处组织专家进行专题讨论后认为，这些严重过敏反应事件绝不是偶发事件。国际上的统计数字表明，近年来全球发生严重过敏反应的病人数量均在明显增多，这就意味着严重过敏反应病人的抢救将由非常态变为常态。而各临床科室的抢救力量强弱不均，会成为病人安全的隐患。

　　为此，医院组织专家制定了《严重过敏反应抢救流程》，详细规定了病人发生药物过敏后可能出现的5种症状以及每种症状对应的处置办法。医院为严重过敏多发地的科室配置了抢救药物及设备，心肺复苏能力培训和演练成为每一位跨进医院大门的医师、准医师的必修课。

　　麻醉医生从幕后走到台前

　　“今天有30名左右的病人需要做麻醉下的无痛内镜检查。”在协和医院消化内镜中心，护士小王翻动着手中的预约条告诉记者。

　　随着病人享受舒适服务意识的唤醒，越来越多的病人申请做麻醉条件下的无痛内镜。这不仅使消化内镜中心每天超负荷运转，麻醉医师的力量亦显得捉襟见肘，无法做到对门诊麻醉内镜病人的术前访视、麻醉评估及风险告知。“我们几乎没有时间看病人资料，见一个麻一个。一旦发生麻醉意外，后果不堪设想。”提起当时的情形，麻醉科主任黄宇光教授说，“每天就像在打遭遇战，不知道前面有多少敌人，也不知道敌人带什么样的武器。”麻醉科和消化内科决心把这件事当做安全隐患上报医务处。

　　医务处病人安全办公室召集消化内科、麻醉科、手术室、门诊部、国际医疗部等相关科室开会讨论，制定了门诊麻醉内镜病人检查流程，决定建立麻醉门诊，由麻醉医师完成对病人的术前访视、风险告知及麻醉同意书的签署，对高龄及有明确心血管病史、哮喘、肺气肿、肺心病或合并其他重要脏器功能障碍者，进一步完善术前检查和器官耐受性评估。

　　先贴标签堵住输血安全漏洞

　　早上，基本外科护士小刘拿上医生开出的配血申请单，打印出病人的条形码，先贴在试管上，来到病房。“你叫张小柱？”小刘开始对病人核实身份信息，核对无误后，才开始采血。

　　“以前，我们是先采血，再贴病人信息标签，采血份数一多，就容易搞错。”小刘告诉记者。

　　2009年年底，输血科在对申请输血的住院病人进行血型核对时连续发现了几份“张冠李戴”的血标本，遂将这一情况上报医务处病人安全办公室。医务处立即到输血科、检验科及多个病房现场查看、了解相关情况，并组织多部门、科室人员进行讨论、分析。虽然各种差错和疏忽都在最后的环节给堵上了，但是回顾这些个案，使当事人和当事科室觉得“后背发凉”。

　　医院对临床用血的各项流程进行了重新梳理和规范。现在，从协和输血科领出一份血液，要经过七道“关卡”——申请用血医生需要有资质，输血申请单填写不能缺项，先贴病人信息条形码再采血，复核病人血型，临床科室凭单限量取血，凭术中血色素监测确定是否用血，麻醉医生和护士及病人姓名及血型要进行床旁双人核对。

　　以上无论哪个环节，一旦出现差异，就被认为是输血的不良事件隐患，立即上报医务处病人安全办公室，相关科室要坐在一起沟通讨论。这套体系具备了极强的纠错能力，从机制上堵住了错误输血的各种可能的漏洞。

　　胆豆状核变性是一种由铜代谢障碍引起的肝硬化和脑变性疾病，在饮食上应采用低铜饮食。但有一次，病房护士在一位胆豆状核变性病人的餐盒里发现了含铜丰富的海米冬瓜，就将这一情况上报病人安全办公室和营养部，相关部门立即展开调查，结果发现是一名新来的配膳员由于第一次接触低铜膳食治疗单，不知如何处理，就仍按普通饮食处理了。营养部立即安排了对配膳员关于处理非常规饮食的技能培训，帮助其提高执行临床膳食医嘱的能力。另外，在信息中心的支持下，医生工作站即将在营养部建成，以便营养师随时调阅医嘱，监督营养饮食的执行。

　　为用药安全“排雷”

　　一位病人因上呼吸道感染来协和就诊，经过初步检查，大夫开出了口服抗生素希舒美，而病人从药房领出的却是降压药络活喜。原来，这两种药在外包装上非常相似，导致药师在配药过程中出了错。

　　药剂科副主任张翠莲副教授介绍说，除了外包装，在内包装、裸片或胶囊等方面也有很多形似药品。读音相似的药品也是用药差错的另一大推手。比如弼柔多星和多柔比星，头孢他啶和头孢拉定，利多卡因胶浆、利多卡因凝胶和利多卡因注射液等。这些都是用药安全中的“”。

　　药剂科对全院用药差错主动上报和差错汇总统计表明，2006年~2008年，药品外观相似和名称读音相似造成的差错占到了总体差错的一半。经过充分的讨论酝酿，《北京协和医院形（音）似药品管理规定》出台，并于2010年3月15日起在全院正式实行，从药品准入、全员培训、医嘱执行、不良事件报告等各个环节作出明确要求。

　　药剂科从千余种药品中挑选出易错药品920种，按照外观和读音均相似、 外包装相似、外形相似、读音相似等4种类型进行归类统计，结果发现，外观和读音均相似的约90个品规，外包装相似的约50个品规，外形相似的约50个品规，同一通用名下大于或等于2个品规或2种剂型的有600余品规、通用名读音相似的90个品规、商品名读音相似的40多个品规。

　　药剂科和病房均对形音似药品做出醒目标识或文字警示。该类药品在药房的货架摆放上尽量做到了远距离存放。他们还将相似药品放在一起加以对比，制作了图文并茂的系列展板，在院区内公共场所、展出，并在院内网上进行了公示，以方便医务人员参考。

　　该院规定，医院药事委员会在进药审核时，应减少形音似的非必需药品进入医院。协和药剂科还通过中国药学委员会，通过中国药事杂志、医院药学杂志上，呼吁药企不要仅仅考虑自己的品牌效应，而是要虑及由此带来的用药不良事件和安全隐患。

　　对话院长——

　　让安全堤防护佑更多人

　　记者：作为有着近90年悠久历史的医院，是什么样的原因和动力，促使北京协和医院仍致力于发现安全隐患？

　　：加高安全堤防是医学科学飞速发展带来的必然要求。“协和”拿出了与引进技术同等的努力，进行医疗安全制度建设，就是为了补齐安全管理的“短板”。而保障医疗安全将最终为公立医院改革发展营造良好的社会环境。

　　记者：一年半实践之后，“协和”对医疗安全管理多了些什么心得？

　　：医疗安全的主要抓手是临床一线，但并不仅局限于临床。“协和”基于隐患报告，在全院画出一个完整的“包围圈”，将保障医疗安全延伸至医技科室甚至后勤部门，不让每一个细节落空，制造出一个真正有利于患者的安全地带。而且从这一年多的实践看，医疗安全需要医院以外的单位和部门配合，政府则应发挥监督、管理、协调的作用。

　　记者：如何将医疗安全管理探索的效益实现最大化？

　　：医疗安全始终是难以避免的话题。造成医疗安全事故的原因很多，但如果有可供借鉴、反思的“明镜”，将任何一家医院“吃一堑”摸索出来的经验，让全国医疗行业“长一智”，事实上就减少了患者为同样错误付代价的几率。北京协和医院隐患报告制度已经在院内趟出一条路，如果有一个更大的平台，像传染病直报平台一样，可以使一家医院发现的安全隐患成为所有医院的警钟，并将制度建设复制到其他医院，那么“协和”这样的大医院筑起的安全堤防就可以护佑更多病人。