健康保险VS健康管理 “苦恋”十年待正果

　　 保险公司经营健康保险已有10多年的历史，也有专业经营健康保险的公司。与此同时，健康管理这个概念也越来越“时髦”。一个奇怪的现象是，10年间，健康保险和健康管理却一直处在“苦恋”之中，关系时冷时热，始终无法像发达国家保险市场那样，达成和谐共赢的幸福“婚姻”关系。

　　不论是引入国外经验，还是自行摸索，目前的现状是，健康管理的理念仿佛总是飘在空中，很难真正落地开花，为保险公司带来效益。在近日由国联保险经纪公司、国家机关健康管理工作委员会和威森博（北京）健康科技有限公司共同主办的“构建健康保险三赢模式”研讨会上，业内人士普遍认为，必须探讨切实可行的操作模式，将健康管理的理念真正导入健康保险的内涵，从而将双方的关系从“恋爱”变成“婚姻”，并在健康保险中体现健康管理的效益。

　　保监会人身保险监管部养老与健康保险处处长庞雪峰指出，健康保险的经营问题不仅在中国，在世界也是一大难题。因为健康保险与普通寿险不同，涉及到保险公司、医疗机构、企业单位等多个主体及多方关系，且各个主体利益取向、经营目标都不尽相同。保险公司只是健康险经营当中的一个环节，对其他环节并无有效的制约机制，这就给保险公司经营健康保险造成了相当的困难。

　　庞雪峰在发言中总结说：“因此，健康保险必须走专业化道路，在与各个主体的关系中体现自己独特的价值。只有这样，保险公司才能在与各方的合作中取得主导地位。否则，健康保险将失去自己的生命力。其次，健康保险的经营要加强风险控制。健康管理则是健康保险专业化经营与风险控制的必然要求，也是健康保险产业链上的重要一环。”

　　数据显示，近年来我国基本医疗保障覆盖范围进一步扩大，2009年参保人数已超过10亿人，包括城镇职工2.2亿人，城镇居民“一老一小”1.8亿人及农村居民参加“新农合”近8亿人。国联保险经纪有限公司副总经理闪志强介绍说，《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》两份文件的出台，对于商业健康保险提出了新定位和要求，也为商业健康保险的发展提供了巨大空间。对保险公司来说，经营健康险特别是补充医疗保险，可以说机遇与挑战并存。

　　“我国的基本医疗保障一直坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，相对来说存在着一定程度的保障不足，从而为商业健康保险带来了广阔的发展空间。保险公司在此基础上，需要充分发挥补充医疗保险的补偿作用，以推动健康保险快速发展。但是，从目前来看，补充医疗保险存在着产品责任单一、赔付率高、经营风险居高不下的问题。引入健康管理机制，构建多层次的医疗保障体系，才能从根本解决保险公司经营补充医疗保险的困境。”闪志强表示。

　　近年来，国际健康保险行业的发展趋势显示，健康保险的风险管控已由单纯的财务风险控制向与健康风险控制结合转变，健康管理也由事后管理向事前事中事后管理转变，健康保险由保险公司独立管理的模式已经向合作方共同管理转变，健康保险正在由办法管理、被动管理向模式管理、主动管理转变。据美国霍普金斯医学会统计，健康管理可以使健康保险公司的直接医疗开支降低30%。

　　一个典型的案例是，美国的夏威夷医疗保险服务公司从1990年开始引入了一项名为“健康通行证”的健康管理计划,到2001年,已有21.36万人参加了此项计划。该计划的目标是帮助客户降低健康风险，通过健康行为的改变改善长期健康状况，从而减少医疗费用。该计划实行10年间，保险公司获得的经济效益相当显著：参与者比不参与者平均每年少支出200美元，总计每年节约达440万美元，这也意味着保险公司每年因健康管理计划减少的巨额赔付。

　　国家健康管理工作委员会主任专家委员、美国人类健康学会委员刘伟教授向与会人员介绍了国际上比较成熟的CWPA健康管理体系。CWPA程序是检查（CHECK）、预警（WARNING）、防范（PREVENTION）和评估（ASSESSMENT）的简称。CWPA模式主要包括人类个体危险因素筛查、高危预警机制、不同时期的健康计划、健康教育、个人终身健康档案、阶段性评估系统、持续的随访等系统性健康管理服务。

　　据记者了解，我国健康保险面临的一个困境是，近年来慢性疾病持续上升，医疗负担日益加重，保险赔付率因此出现大幅度增加。数据显示，过去10年，慢性病患者平均每年新增近1000万例，2008年全国有医生明确诊断的慢性疾病病例数达2.6亿。 “CWPA健康管理体系的作用并不意味着消除慢性疾病，而是指减少慢性疾病的发生率，从而降低保险公司的赔付率。”刘伟解释说。

　　刘伟表示，CWPA健康管理体系的特性在于慎重、准确、明智地应用当前所能获得的比较好的研究证据来制定健康管理决策，规范健康管理服务。其对于健康保险机构的意义和价值在于帮助保险公司完善风险控制体系及为客户提供健康保障，最终实现客户疾病发生率下降和保险公司盈利上升的双赢。

　　近年来，我国商业健康保险的发展一直受阻于赔付率较高的问题。引入健康管理机制，通过健康管理来改善被保险人群的健康状况,从而减少医疗费用的支出,降低健康保险的赔付率，在国际上已经证明是一个可行的成熟的经营模式。“现代健康保险的模式必将是保险公司既承担医疗费用风险的提供者,又能为客户提供健康管理服务。相信我国的健康保险事业走入这样的模式为时不会太远。”刘伟总结说。