北京医保基金到底差不差钱

　　10月26日，北京市人力资源和社会保障局发布消息：今年1月~9月，北京市医保基金收入274亿元，支出265.9亿元，结余8.1亿元，基金累计结余200亿元。预计到今年12月底，该市医保基金可以实现当年收支平衡，略有结余。

　　北京市这一组数据的公布不仅明确具体而且颇富深意。因为就在几天前，有媒体突然报道称“北京医保没钱了”，不管其结论是否属实，但它在提法上彻底颠覆了公众对医保基金的惯常担忧：以前总是结余过多，怎么一年之内形势就急转直下，连北京都没钱了呢？

　　基金结余多少最合适

　　“北京医保基金今年做到收支平衡是没有问题的。”在10月26日与媒体座谈时，北京市人力资源和社会保障局副巡视员张大发说。

　　一位医保政策研究者告诉记者，在我国职工医保制度普遍推开时，在各地遭遇的最大障碍就是对医保基金是否够用的担忧，为此各地最初均采用了低水平的待遇设计和收紧的基金管理办法，从而导致医保基金出现大量结余。然而，随着医保待遇水平的不断提升、人口老龄化的日益加剧、群众医疗就医要求的快速提高，原本结余的医保基金正面临着支出增长过快、甚至将会透支的风险。

　　对于医保基金安全性的担忧，张大发认为，主要集中在职工医保上，因为职工医保的缴费原则是在职职工缴费，退休职工不再缴费但依然享受相关待遇。

　　为了确保职工医保基金安全，人力资源和社会保障部要求各地必须为职工医保基金留有一定的“医保风险金”，具体要求是：医保基金累计结余保持在足够6个月~9个月的支出费用范围最为合理；结余少于3个月的支出费用，则储备不足；结余超过15个月的支出费用，则剩得过多。张大发认为，北京市一直是在保障基金平衡的基础上，进行基金支出调整，该市职工医保基金目前正处于良性范畴之内。

　　居民医保与职工医保不同，它的缴费原则是政府补助为主、个人适当缴费，参保人缴一年费就享受一年待遇，因此做到收支平衡、略有结余相对容易。张大发介绍，目前北京市居民医保基金的结余金额大约有几千万元。

　　中国医疗保险研究会秘书长熊先军曾对记者说，医保制度本身是一个发展的过程。在制度设计之初，首先要解决的问题是广覆盖和保大病，也就是让更多的人先拥有，并把有限的钱先用到人民群众最需要的地方上去。随着制度的完善，国家投入的增多，再逐步解决低水平和享受待遇是否便利等问题。

　　据张大发介绍，截至目前，北京市医保覆盖面已经超过了1670万人，其中职工基本医保参保人员有1137万人，新农合278万人，居民医保146.5万人，还有105万公费医疗即将纳入职工医保，整体参保人群已超过应参保人群覆盖面的95%以上，广大参保人群的待遇水平也得以不断提高。

　　在解决了制度全覆盖这一基本问题之后，北京市人社局正着手解决人民群众反映最为突出的问题，其中之一就是手工报销周期过长、垫付过多。为此，该市于去年全面实施了“持卡就医、实时结算”，医药费报销周期从原来的几个月缩短为几十秒。据测算，仅2010年，就减少参保人员医药费垫付资金92亿元。

　　付费方式改革是医改重点之一

　　然而，“实时结算”一方面方便了广大患者，另一方面也释放了参保人员的就医需求。张大发认为，实施“实时结算”后，北京市就医量的上升、医保基金支出的增加早在其预料之中，而该局一早就做了严格的测算，因此该市医保基金不存在“没钱了”的危险。不过，为了管好老百姓的“救命钱”，顺应医改的总体要求，并落实人社部于今年6月下发的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，该局从今年7月起，对该市医保基金实行了总额预付、按病种分组付费改革试点（DRGs）和总量控制3项综合改革。

　　其中，总额预付管理是在医疗保险基金收支预算管理和总量控制的基础上，通过与试点医院进行协商谈判，对门诊和住院基本医保费用合理定额，实行总额预付。同时，建立定额指标与医院服务考评结果挂钩的考核机制，结余奖励，超支分担。

　　为确保2011年医保基金的收支平衡，北京人社局还对该市所有定点医疗机构（社区医疗机构除外）实行医保基金支出总量控制。具体做法为，以该市今年医保基金收入为基础，参考往年医保基金支出的增长比例，按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据不同定点医疗机构级别、承担的服务量等因素，分级下达医保费用增长控制指标，控制医保费用不合理增长，确保收支平衡。

　　今年，北京人社局还加大了对医保基金的监督审核力度，截至今年9月底，已取消了4家严重违反医保规定、骗取医保基金的定点医疗机构和1家定点药店的医保定点资格，黄牌警示了19家不严格实施实名就医的定点医疗机构，20名医师因参与骗保等行为被取消医保处方权，114名参保人员因涉嫌骗保被停止使用社保卡。据统计，今年医保基金拒付的金额累计已达2200多万元。

　　明年，该局总额预付管理将在市属22家三级医院进一步扩大试点，同时在中央和军队三级医院进行试点，各区、县二级医院中至少1家医院进行试点；按病种分组付费（DRGs）在总结经验的基础上，进一步扩大试点医院范围和试点病种范围；总量控制将在全部定点医疗机构实行，具体的控制指标将根据实际情况进行合理测算并弹性调整。

　　张大发说，这些措施实施的原因不是因为医保基金花超了，是为了实现因病施治、避免过度医疗。而要真正杜绝大处方等不合理的医疗支出，最根本的方法就是摈弃按服务项目付费的传统方法，进行以总额预付为主的医保付费方式改革，而这也是医改的重点内容之一。