取消“以药养医”关键在于医保埋单

　　新医改方案及其近三年的实施细则即将出台。根据有关报道，即将公布的新医改方案和实施细则明确了一系列政策，其中包括：2010年对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元；推进公立医院补偿机制改革；取消药品加成15%的政策，根除“以药养医”。

　　本文就即将出台的新的医改方案及其实施细则可能给医疗保障、医疗服务带来的变化，以及医疗保障水平的提高、取消“以药养医”后公立医院的收入来源等提出了自己的见解，代表了一个方面的意见，仅供读者参考。

　　深化医改是我国政府重视民生的一个非常重要的举措。在本文中，笔者将就健全医疗保障体系和取消“以药养医”后公立医院的收入问题提出自己的看法。

　　以优质服务带动筹资水平提高

　　健全医疗保障体系，有两件事非常重要：一是拓展覆盖面，实现全民医保；二是提高保障水平，让医保机构为参保者看病治病付大头。1月21日，国务院常务会议审议并原则通过的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，明确了今后3年的阶段性工作目标。其中包括：2010年，政府将民众参加城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。这一举措就是为了提高医疗保险的筹资水平，从而相应地提高保障水平。

　　120元够不够？问题在于，保障水平究竟高到什么程度才合适？对这一问题，必须从两方面来看。一方面，医疗保险不能100%为参保者付账，否则参保者会滥用医疗保险，小病大治。因此，一定比例的自付是必要的，也是必需的。另一方面，自付比也不能过高，否则参保者的医疗负担没有得到有效分摊，看病还是贵。更为重要的是，如果自付比很高，医疗机构的主要收入来源是病人的腰包，那么医保机构就无法形成团购的购买力和谈判力，无法运用多样化的付费机制来约束医疗机构，医疗机构诱导患者过度消费就难以避免。

　　究竟多高的自付比才合适呢？1960年，美国兰德公司就此问题进行过一次实验，结果发现，自付比在20%比较合适。这同我们日常的经验也吻合——如果参保者自付20%的医药费，那么绝大多数参保者就不会小病大治；如果80%的医药费用由医保机构来付，那么医疗机构就不会挖空心思盯着患者的腰包，而是要想办法竞争来自医保机构的付账。医保机构成为医药服务的主要购买者，才有可能想办法制约医疗机构，促使后者为参保者提供性价比相对较高的诊疗方案和用药方案。

　　目前，城镇居民医保和新农合的最低政府补贴水平是年人均80元。实际上，经济发达地区的补贴水平还要高一些。城镇居民医保的居民缴费水平各地从50元到300元不等，而新农合的农民最低缴费水平是20元，有些经济发达地区超过了100元。

　　如果政府补贴水平提高到120元，那么参保者的缴费水平究竟要提高何种程度，才能支付其80%的医药费用支出？中国这么大，各地的经济发展水平差异很大，医药服务的平均费用水平差异自然也很大，要回答这个问题，必须分省进行研究。但是，限于篇幅，我们只能就全国的平均情况进行大致的测算。

　　根据国家统计局提供的数据，2007年，全国城镇居民家庭人均医疗保健现金消费支出为699元，其中用于滋补保健品和保健器材的支出为106元，占医疗保健支出的15%。换言之，城镇人均医药费用支出为593元。要实现城镇居民医药费用的80%由医保来支付，医保的筹资水平就必须达到474元。由此可见，人均120元的政府补贴是不够的，民众参保的年人均缴费水平必须达到354元，方能实现医保付大头，个人付小头的目标。354元究竟多不多呢？对于大多数城镇居民家庭来说，这恐怕不是一个大数。2007年，城镇家庭人均可支配收入是13785元，人均消费性支出9997元，354元只不过是零头儿。

　　由于城镇居民医保刚刚起步，各地的人均筹资水平还不高。到2008年，全国已经有300多个城市开始城镇居民医保试点，其平均筹资水平大约在250元，儿童筹资水平大约在110元。因此，如何在提高政府补贴水平的基础上提高总筹资水平，是推进城镇居民医保发展的一个重要环节，其关键在于城镇居民医保的服务水平是否能提高。服务水平提高了，老百姓的缴费水平提高一点并不是什么问题。毕竟，城镇居民对于自己的健康还是愿意花钱的。农村的情形有所不同。2007年，全国农村居民家庭人均医疗保健现金消费支出为210元，其中用于滋补保健品和保健器材的支出数额和比重不清楚，估计比城镇的水平要低很多。我们姑且以5%（也就是大约10元）来计算，那么农村居民家庭的年人均医药费用支出为200 元，其80%就是160元。如果政府的补贴水平达到120元，那么农村新农合参保者的缴费水平只要达到40元，就可以达到适当的筹资水平。目前，新农合的缴费水平是年人均20元。在政府补贴水平提高的同时，提高新农合参保者的缴费水平并不是一件难事儿。毕竟，2007年中国农村居民的年人均收入为4140元，40元只是零头儿。

　　因此，提高医疗保障水平，单靠政府补贴水平的提高是不够的，也要相应地提高民众的缴费水平。要实现这一点，关键在于医疗服务水平的提高。只要基本医疗保障体系能够代表参保者的利益，采取更加科学而多元的方式为参保者集团购买好医疗服务和用药服务，参保者切切实实获得更多的实惠，基本医疗保障体系的筹资完全可以提高到适当的水平。

　　取消“以药养医”关键在医保埋单

　　新医改的重点之一是公立医院改革，这也是新医改的最大难点。原则通过的新医改有关方案给出了公立医院改革的一些原则性意见，并且提出在未来的3年内鼓励各地方积极试点。原则性意见必然是笼统的，而清楚的措施是取消药品加成政策，根除“以药养医”。

　　众所周知，公立医疗机构收入的现有来源有三，即医疗服务收费、药品出售利润和政府财政补助。未来的改革将大幅度降低并且最终取消来自药品出售的利润，具体措施就是逐步取消公立医院（以及其他医疗机构）的药品加成。

　　根据《中国卫生统计年鉴》中给出的数据，药品收入是公立医院最主要的收入来源之一，几乎与医疗服务收入相等。2007 年，所有公立医院的药品收入高达2023多亿元。

　　值得注意的是，此表仅仅显示了公立医院的情形。实际上，其他类型的公立医疗机构，包括社区卫生服务机构、乡镇卫生院、妇幼保健院等，同样存在“以药养医”的情形。2007年，全口径公立医疗机构的总收入为6658亿元，其中药品收入为2704亿元，占总收入的40.61% 。

　　由此一目了然。取消“以药养医”，实现所谓“药品零差价”政策，这些公立医院的药品收入（2023亿元）至少要损失15%，即304亿元。这些损失从哪里能补回来？如果新医改损害了医护人员的现有利益，那么这样的改革一定会“基本不成功”。

　　据有关报道，公立医院取消“以药养医”之后，其药品收入的损失将通过如下三个途径来补偿：增设药事服务费；增加政府财政补助；调整（其实是提高）医疗服务收费。在保障水平不提高的情况下，最后一项措施，很难受到民众的欢迎。而第二项措施如果国家负担过重，在财政上是行不通的。我们对政府卫生财政投入流向的分析表明，未来3年政府用于推进新医改的预算支出尽管高达8500亿元，其中在公立医院的投入最多估计在500亿元。

　　看起来，最为靠谱的补偿途径是增设药事服务费。什么是药事服务费呢？说白了，就是处方费。病人到医疗机构看病，医生们每开一个处方，就收取一笔定额处方费。2007年，各地政府所办医疗机构的门急诊人次为13亿。如果假定每次诊疗病人都获得一个处方，平均每个处方20元，那么药事服务费总额为260亿元。这笔收入倒是可以在相当大的程度上弥补取消药品加成给公立医疗机构带来的损失，但距离完全弥补304亿元的损失，尚有一定的缺口。

　　处方费定额的目的，是为了遏制医生们开大处方的冲动。制定此项政策的考虑是：既然医生们（或医疗机构本身）从每一个处方中赚取的利润是一个定额，那么显然没有必要开大处方。这种愿望是良好的，但是在实践中会不会如人所愿就很难说。俗话说，上有政策，下有对策。针对定额处方费的制度安排，医疗机构（以及拥有处方权的医生们）可能会有两种行为：其一是分解处方，即让每一份处方的药品数量减少，从而设法增加诊疗人次；其二，单张处方的金额是大是小，取决于其他因素。假如医疗机构不能靠开大处方赚取15%的药品加成利润了，但是如果医药企业的回扣（返点儿或所谓的“服务”）依然存在，那么医疗机构还是会鼓励医生们开大处方，医生们也愿意继续开大处方。

　　此外，不论医生的处方行为如何，只要公立医院的药品采购价不降低，问题还是没有解决。

　　众所周知，公立医院存在的最大问题是“药价虚高”，有时其药品采购价高于同地区社会零售药店中同款药品的零售价。造成这种局面的根本原因在于公立医院没有关注药品性价比的内在动力。

　　总而言之，如果没有相应的制度配合，设立药事服务费不一定能堵住医疗机构“以药养医”的制度漏洞，也不一定能解决公立医院的“药价虚高”问题。

　　对于老百姓来说，假如公立医院药品采购价维持不变的话，取消“以药养医”之后，他们的药费会降低15%。但是，病人的医药费账单中会新增一项药事服务费，其实相当于挂号费上涨了20元。对于疾病缠身（或俗称“药罐子”）的人，的确可以省下不少药费。但是，对于一般的小病患者来说，好处并不明显。

　　或许为了应对这一置疑，原则通过的新医改有关方案明确提出两点改革原则：其一，药事服务费将由医保来支付——也许不会全额支付，但至少会支付大头儿；其二，医疗服务收费是否提高以及如何提高，将由利益相关方进行协商。换言之，医保将为提高的医疗服务收费部分埋单。

　　说来说去，“以药养医”能否取消，归根结底取决于全民医保的实现和医疗保障水平的提高。没有医保埋单，单方面取消“以药养医”，对于老百姓来说，是换汤不换药；对于医护人员来说，则是堤内损失堤外难补。因此，取消“以药养医”的真正“处方”在于全民医保。

　　下过围棋的人都知道，行棋的次序非常重要。有的时候，次序错了，妙招也会变成臭棋。新医改也是如此。取消“以药养医”是公立医院改革的一步妙手，但是必须要等到医疗保障体系构建出全民医保的雄厚外势，这手棋才能落子。

　　因此，一些人会对新医改方案中有关公立医院改革的部分感到失望，认为其中缺乏实质性内容。其实这不奇怪。公立医院改革还没有到落子的地步。目前进行的试点，相当于围棋中的“试应手”。（作者为北京大学政府管理学院教授）