中国医改的“中考答卷”
2009年4月，《中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009年~2011年）的通知》相继发布，医药卫生体制改革启动实施。近两年过去了，医改的“中国处方”实施情况如何，由政府主导的这项自上而下的改革能否向国上一份满意的“中考答卷”？昨天下午，在京召开的十一届全国人大常委会第十八次会议听取了国务院关于深化医药卫生体制改革工作情况的报告。
五项重点改革稳步推进
■关键词：基本医保
提前一年在全国范围内推行城镇居民医保，将在校大学生纳入城镇居民医保范围。中央投入509亿元，解决历史遗留的600多万关闭破产国有企业退休人员参保问题，同时统筹解决了200多万名其他关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。4573万名农民工也已纳入城镇职工医保范围。截至10月底，城镇职工和城镇居民医保参保人数增加到4.24亿人；新农合参合率持续稳定在90%以上，参合人数达到8.35亿人。
保障水平不断提高，保障范围从重点保大病逐步向门诊小病延伸。2010年，将各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年不低于120元，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合最高支付限额普遍提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍左右，多数地区政策范围内住院费用报销比例分别达到75%、60%和60%。超过50%的统筹地区开展了城镇居民医保和新农合门诊统筹。
不断完善城乡救助制度，救助对象从五保、低保对象扩大到其他特殊困难群体，在住院救助的基础上兼顾门诊。2010年，中央财政用于城乡医疗救助的资金达到110亿元，比2008年翻了一番。截至9月底，今年已累计资助4912万人参保参合，直接救助1026万人次。今年6月还启动了提高农村儿童先天性心脏病、白血病等重大疾病保障水平试点工作，尽力为不幸儿童和家庭提供帮助，已保障2300多名农村儿童患者得到及时救治。
大力推广一卡通等办法，90.6%的城镇基本医疗保险统筹地区实现了医疗费用即时结算；89.1%的新农合统筹地区首先实现县域内医疗费用的即时结算，并分别有1/2和1/3的统筹地区实现了地市级和省级医疗费用即时结算。
■关键词：基本药物制度
出台了基本药物制度实施意见和工作方案，从药物遴选、采购、配备使用以及医保报销等各个环节进行了整体设计，明确基本药物制度首先在基层实施。发布《2009版国家基本药物目录（基层版）》，针对基层常见病、多发病确定307种基本药物，有14个省（区、市）公布了增补品种。出台国家基本药物政府指导价格。推广基本药物临床应用指南和处方集。将基本药物全部纳入医保报销范围，报销比例明显高于非基本药物。截至目前，全国已有26006个政府办乡镇卫生院和社区卫生服务机构实施了基本药物制度，占总数的51%。零差率销售后的基本药物价格平均下降30%左右。
以基本药物制度实施为突破口，配套推进基层医疗卫生机构综合改革，主要包括定编定岗、绩效考核、多渠道补偿、人事分配等体制机制改革。截至今年9月底，已有26个省（区、市）出台了基层医疗卫生机构补偿办法，20个省（区、市）完成了基层医疗卫生机构人员编制标准的核定，超过50%的基层医疗卫生机构实行了岗位聘用。绝大多数基层医疗卫生机构出现门诊次均费用下降、住院日均费用下降、门诊人次上升的“两降一升”势头，群众基层就医负担开始减轻，新的运行机制正逐步形成。
■关键词：基层医卫体系建设
近两年，国家发改委累计安排资金400亿元，支持1877所县级医院、5169所中心乡镇卫生院、2382所城市社区卫生服务中心和11250所边远地区村卫生室建设，财政部还安排130多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构的设备购置，极大改善城乡基层医疗卫生服务条件，医改实施方案预定的建设任务将提前基本完成。
加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设。出台以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划，三年内通过转岗培训、订单定向培养等多种方式为基层培养6万名全科医生。目前，面向中西部乡镇卫生院订单定向培养的5000名免费医学生已正式入学，支持乡镇卫生院招聘执业医师2万余名，在岗培训乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务机构工作人员近300万人次。
■关键词：基本公卫服务均等化
全面加强基本公共卫生服务。2009年开始，面向城乡全体居民免费提供包括健康档案管理在内的9类基本公共卫生服务，目前分别有36%的城镇居民和24%的农村居民拥有了健康档案，超过3299万高血压、糖尿病等慢性病患者得到了规范管理。建立了基本公共卫生服务经费保障机制，2009年开始，按照人均不低于15元的标准落实经费，今年全国平均达到17.5元，2011年将提高到不低于20元。
实施重大公共卫生服务。启动实施15岁以下人群乙肝疫苗补种等7项重大公共卫生服务项目。截至9月底，全国15岁以下人群补种乙肝疫苗4154万人，分别有458万、75万、862万农村适龄妇女得到免费宫颈癌、乳腺癌检查和免费增补叶酸，对农村孕产妇进行住院分娩补助1332万人，帮助贫困白内障患者实施手术46万人，建设农村无害化卫生厕所557万座，完成燃煤污染型氟中毒病区改炉改灶87万户，对73%的检出感染艾滋病病毒孕产妇实施了艾滋病母婴传播阻断。
进一步加强公共卫生服务能力。2010年开始，启动实施了精神卫生专业机构建设规划，安排中央投资20亿元支持了110所省、市、县级精神卫生防治机构建设，并安排了11亿元配备相应的设备。下一步还将支持卫生监督等专业公共卫生机构建设。
■关键词：公立医院改革试点
推进建立公立医院和基层医疗卫生机构分工协作机制。目前，包括军队医院在内的1100个三级医院与2139个县医院建立了长期对口协作关系，上海、北京等东部9省（市）与西部8省和新疆建设兵团建立省际对口支援关系。卫生部领导蹲点陕西省子长县指导县医院改革，并在子长县召开全国现场会推动县级公立医院改革。
创新公立医院内部管理机制。目前，23个省（区、市）的110家医院开展了112个常见病种的临床路径管理试点，900多家医院开展了优质护理服务示范工程，近100家医院开展了电子病历试点，1200所三级医院实行预约诊疗和分时段就诊，缩短看病就医等候时间。上海等地启动实施住院医师规范化培训，5个省（市）开展了注册医师多点执业的试点。
积极开展公立医院管办分开、政事分开、医药分开、建立法人治理结构和完善补偿机制等改革探索，开展不同模式的试点。加快形成多元办医格局。试点城市制定完善区域卫生规划，优化公立医院布局结构，促进卫生资源合理配置。近日，国务院办公厅转发了国家发改委、卫生部等五部门《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，着力消除阻碍非公立医疗机构发展的政策障碍，促进公立医疗机构和非公立医疗机构共同发展。
医改存在五大突出问题
——各地改革的进展不平衡。贯彻中央医改精神，结合实际制订实施方案，积极组织实施，但进展情况存在不平衡。
——部分地方反映基本药物品种偏少，部分基本药物国家指导价偏高，基本药物招标采购机制不规范，基层医疗卫生机构补偿机制不健全。这些突出问题的具体解决办法：一是尽快启动基本药物目录和指导价格动态调整机制，使基本药物品种和指导价格更加符合基层实际；二是围绕基本药物质量、价格和供应3个核心要素，着力推进量价挂钩的省级集中采购办法；三是建立规范的多渠道补偿机制，完善相应的绩效考核办法，以投入换机制，大力推进基层医疗卫生机构综合改革。
——公立医院改革尚需深入探索。将进一步明确公立医院改革的基本思路和实施步骤，鼓励各地大胆创新，及时总结推广成熟经验。目前，卫生部会同有关部门正在抓紧研究公立医院改革重点任务。
——村卫生室的支持政策有待完善。主要集中在乡村医生身份待遇、养老保障、后继乏人等方面，特别是基本药物制度实施后，由于乡镇卫生院药品价格下降，原来在村卫生室就诊的患者部分分流到乡镇卫生院，使乡村医生的实际收入受到影响。
——基本医疗保障、基本公共卫生服务和基层服务体系建设尚有亟待完善之处。3项基本医保制度筹资水平差距较大、发展不平衡且分散管理，不仅造成了经办管理资源重复建设、人员重复参保，保障水平不均衡，也进一步加大了医保关系转移接续和异地就医结算的难度；基本公共卫生服务的质量标准和效果评价有待进一步细化，基层公共卫生服务的意识和水平还需进一步提高；基层医疗卫生机构服务水别是医务人员技术水平与广大群众的需求以及改革的要求尚有差距，部分县级医院和乡镇卫生院建设存在配套资金不到位、超规模建设等问题。
未来工作六大措施
——以基层为重点统筹推进四项重点改革：
扩大基本药物制度实施范围，力保2011年推广到所有政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）。
在巩固覆盖面的基础上，进一步提高医保保障水平和服务水平，2011年，3项基本医保参保（合）率均达到90%以上。普遍开展城镇居民医保、新农合门诊统筹，重点减轻群众门诊大额医疗费用负担。逐步实现医保缴费年限在各地互认，推进大范围联网和就医一卡通。
继续加强基层医疗卫生机构体系建设，大规模开展适宜人才培养和培训。完善和落实基层卫生人才吸引和使用政策。围绕基层功能定位，推进以远程医疗、药品供应、公共卫生、医疗行为管理和考核为重点的信息化建设，提高基层规范化服务水平。
进一步提高基本公共卫生服务经费标准，完善监督考评机制，确保9类基本公共卫生服务全面开展，完成7类重大公共卫生服务专项，进一步提高服务效率和效益。
——积极稳妥推进公立医院改革。重点抓好以下工作：
一是加快推进以16个国家联系试点城市为重点的公立医院改革试点。鼓励在政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开等重点难点问题方面大胆探索，积极推进公立医院法人治理结构、人事分配、绩效考核、补偿、价格等体制机制改革，调动医务人员积极性，力争取得突破，形成成熟经验，逐步推广。
二是大力加强公立医院内部管理。坚持以病人为中心，重点推动医院科学化、精细化管理，促进因病施治，加强成本核算和控制，提高服务水平和效率。同时，总结推广流程再造、方便结算、错峰诊疗等公立医院便民惠民措施，着力改善人民群众看病就医感受。
三是进一步健全分工协作机制。深化完善城市三级医院帮扶县医院的合作机制，积极推进县级医院改革和发展，并以此带动乡村共同提高服务水平。建立公立医院与基层医疗机构之间长期稳定、制度化的分工协作机制，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。进一步推进住院医师规范化培训和注册医师多点执业试点。
四是积极发展非公立医疗机构。抓紧清理和修订相关规章和办法，制定和完善鼓励引导社会资本举办医疗机构的实施细则和配套文件，为非公立医疗机构发展创造良性的竞争机制和行业环境，促进非公立医疗机构持续健康发展。
——加大组织实施保障力度。结合医改任务的推进和地方实际，进一步完善医改政策体系，及时研究制定医改配套文件，为改革向纵深发展提供政策支持。加大政府投入力度，为医改实施提供财力保障。重点针对基本药物制度实施和公立医院改革，研究加大投入、提高效率的办法。督促地方落实医改资金，建立投入长效机制，改革政府投入方式，健全资金使用管理办法，提高资金使用的效益，严防各类违法违规行为。围绕医改实施分析可能遇到的困难和矛盾，研究制订应对预案；分析改革的新情况、新问题，及时研究提出有针对性的政策措施，推动医改稳步前进。
——加强对地方的评估督导。采取内部考核和外部评估相结合的办法，对医改3年实施方案落实情况进行中期评估，拟于2011年年初完成。继续加大各级医改办公室和相关部门培训力度。加强对医改工作的调研，督促地方加快相关政策文件的出台和执行。发挥典型经验的示范作用，近期将对安徽省基层综合改革等成熟经验进行全面总结，并在全国范围内大力推广。
——健全医改组织实施工作机制。完善医改考核制度，督促各地将医改考核纳入政绩考核体系。将医改任务完成情况和绩效考核结果与财政补助安排挂钩，并通过媒体宣传、简报信息等方式进行通报。进一步完善部门与部门之间、中央和地方之间沟通协调的平台，形成推进改革的合力。建立医改组织实施的动态和监测体系，完善医改信息月报制度，对改革的实施进度进行实时监控。及时公布医改进展，主动接受新闻媒体和社会各界对医改工作的监督，积极核实处理各方反映的问题。
——营造推进医改的良好氛围。发挥医务人员的主力军作用，保障医务人员的合法权益和合理待遇，引导医务人员积极主动地参与医改。加强舆论宣传，使广大人民群众更加理解改革、支持改革。建立专家咨询制度，提高医改政策的有效性和可行性。
- 2010-12-23中国医改的“中考答卷”
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