社会资本参与公立医院改制重组

　　2010年5月，国家公立医院改革试点联系城市之一云南省昆明市出台《公立医院改革实施方案（2010年~2012年）》，明确该市将严格控制现有公立医院建设规模和标准，原则上政府不再新办常规医疗服务机构。在办医模式上，突破公立医院产权制度，鼓励各类社会资本以多种方式参与公立医院改制重组。

　　围绕新的办医模式，昆明市对公立医院的管理体制、运行机制、保障机制也都进行了全新的设计。这种改革思路在诸多试点城市中很显另类。

　　据介绍，昆明医改方案中，政府不再大包大揽，主动退出办医主战场，但不放弃主导地位，并通过强化“管医”职能来实现其主导作用。

　　该方案实施1年多来，试点医院基本都完成了改制重组。但其设定的目标能否达成，或者达成多少，都还有待验证。

　　改制医院

　　作为政府资产入股

　　昆明市卫生局局长许勇刚介绍，云南省医疗卫生资源的特点可以用4个字概括：高度集中。全省的医卫资源集中于昆明，昆明的医卫资源集中于一环内。昆明市的面积最早只有50多平方公里，现在扩大到200多平方公里，而医院布局没有变化，且全省4600万人口，70多个贫困县，医疗供需矛盾十分突出。

　　云南省的思路是办好一部分，改制一部分，大力发展一部分。其中，办好的是基层医疗卫生机构，改制的是好上加好的医院，而大力发展的是民营医院。按照昆明医改方案设定的目标，到2012年，民营医疗机构资产占全市医疗总资产的比例要达到70%以上，民营医疗机构床位要占到全市总床位的50%以上。

　　列入昆明市公立医院改制试点名单的医院有3家，分别是市第一人民医院、市儿童医院和市口腔医院，该市要求3家试点医院在2010年内基本完成改制。

　　《昆明市人民政府关于昆明市公立医院改制工作的实施意见》明确，按照保留存量、引进增量、增资扩股的模式改制公立医院，保留原医院名称。吸引各类社会资本参与，共同注册成立股份制医院，充分调动经营者和广大医务工作者的积极性，建立医院法人治理结构。

　　在股权设置上，拟改制医院资产经中介机构审计评估、政府财政部门备案登记后，作为市政府的资产入股；市政府选定的合作方以现金入股。双方以出资额为基础计算各自所占股权比例，政府股权原则上不得低于34%。

　　昆明市第一人民医院由两家老医院合并而成，一个是朱德亲手创建的宏济医院，另一个是法国传教士创办的甘美教会医院，运行100年来享誉西南。而今，这个百岁老寿星在医改大潮的涌动中，走上了股份制改革的“手术台”。

　　其“手术”过程的几个节点如下：2008年，向社会发出寻求合作伙伴的通告；2009年5月16日，和云南省城市建设投资有限公司（城投公司）签订了出资人协议；2010年6月29日，双方共同成立的甘美医疗投资管理有限公司（甘美公司）正式挂牌，甘美公司注册资本金7.5亿元，其中城投公司现金出资4.5亿元，医院以实物资产作价3亿元入股，双方股权比例六四开（城投公司占六，医院占四）。

　　同年10月，经由职代会表决，正式通过了《昆明市第一人民医院改制方案》并上报市政府，从而成为该省第一家完成股改的三甲医院。

　　目前，另外两家列入试点的医院也都基本完成了改革，市口腔医院的合作伙伴是通策口腔医疗集团，市儿童医院的合作伙伴是建银国际医疗产业股权投资有限公司，医院股权比例分别是43%和40%。这种做法被称为是“企业+医院”模式。

　　昆明方针

　　是“抓小放大”

　　许勇刚认为，政府力量是有限的，应该是有所为、有所不为。昆明的方针是“抓小放大”。这种“放”不是完全退出，或者完全把医院推向市场。

　　昆明市公立医院改革实施方案明确，“加大政府投入，政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等。制定并落实按规划设置的公立医院发展建设、人员编制、政府投入、医药价格、收入分配等政策措施，为公立医院履行公共服务职能提供保障条件。”

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　　为了强化对医院的管理，昆明还将成立医院管理局。医院管理局受市卫生局委托，在委托权限范围内，统一规划、设置昆明地区各级各类医院，对昆明区域内的公立医院、民营医院实施全行业属地化管理，确定公立医院规划和发展方向，保证社会公益性目标的实现。

　　在有着宿迁医改背景的风云人物仇和主政的昆明市，一个不能回避的问题是，“企业+医院”模式，特别是像昆明市第一人民医院这样按照四六开股份制改革的做法，和卖医院有什么不同？

　　卫生部医改办副主任梁万年认为，两种做法有着本质区别。昆明市政府把优质医疗资源拿出来引入社会资本，使其按照公司法逐步走上法人治理轨道，降低管理成本，提高运行效益，而把主要精力放在加强基层医疗卫生和公共卫生方面，这是值得肯定的。但具体操作上，还有很多问题有待探索。

　　“昆一医”股改剖面图

　　“第一”医院

　　难掩颓势

　　改制前，尽管是优质医疗资源，但昆明市第一人民医院的生存环境和前途不容乐观。种种复杂的社会变迁因素反射到医院里，是其不得不走上股改“手术台”的真正推手。

　　昆明市第一人民医院副院长曹海鹰的办公室墙上挂着一张昆明市地图。曹海鹰指着地图告诉记者，在方圆1公里之内，矗立着3家大医院，他们医院被一个环形医疗圈包围了起来，抢夺病源的竞争非常激烈。而轰轰烈烈的旧城改造运动也加剧了医院的生存危机，大批市民在这场运动中远离市中心，很多搬迁到远郊区生活，市中心商业化、空心化导致医院病源萎缩。目前，医院年门诊量60多万人次，住院病人3万人次，这与各方对他们“第一”的期许存在巨大差距。

　　通过曹海鹰的介绍，记者发现该院为了扭转局面进行了不懈努力。例如，整体拿下与该院一墙之隔的邮电医院，专门发展妇产科，和民营资本共同举办社区卫生服务中心性质的星耀医院等。在这些举措中，昆明市第一人民医院始终扮演着“大鱼”的角色，合作对象都是“小鱼”，产生的效益也并不明显。但是，到了2008年之后，医院遇到了比自己更大的“鱼”——云南省城市建设投资有限公司。

　　不好好干的结果

　　大家心知肚明

　　2010年6月，昆明市第一人民医院成为省内第一家完成股份制改革的三甲医院。2011年6月，记者到访时正值该院“术后”整一年。当时，大股东城投公司尚未在医院派驻一兵一卒，但公司的影响还是到处可见。

　　就在记者采访曹海鹰期间，呼吸内科主任敲门进来，手里拿着一张单子请曹海鹰签字，事项是申请为科室购买空调。尽管这个主任强调只需几千块钱，而且自己当主任半年来未曾买过东西，但曹海鹰没有签字。他告诉记者，现在买设备花的其实还是医院自己的钱，但要走城投公司的程序。院长财务一支笔的日子在这里似乎已经成为了历史，至少有了大股东切切实实的约束。

　　骨科主任段洪说，一年来骨科手术量和收入都翻了一倍以上，医生、护士不待扬鞭自奋蹄，他不再把精力放在考勤打卡以及用典型教育大家好好工作上面了。

　　段洪介绍，该科室2009年业务收入1928万元，2010年突破性地达到了3450万元。今年科室每月业务收入在250万元~260万元。“我也不能肯定这就是改革的结果，但数据就是这样。”一年间，科室床位从80张增加到了120张，人员从20几人增加到57人，段洪认为这也是快速增加的变量，但根本还在于激励机制的变化。

　　段洪说，以往的机制，提高工作效率靠员工自觉自愿，但不是每个人都有这个思想境界，管理手段比较生硬，如考勤打卡。现在，他不用苦口婆心地给科室年轻医生上政治课了，也不用监督考勤打卡了，不好好干的结果大家心知肚明，关键是分配和绩效真正挂钩，多劳多得。

　　“老人老办法新人新办法”

　　能否消除疑虑

　　曹海鹰介绍，昆明市北市区是个新区，有60万人口但没有规模以上的医院。在北市区开设分院是他们最大的战略构想。然而，新建这样的规模医院需要资金至少10亿元，可他们医院拿不出这笔巨资。这成了该院股改的重要动因。2008年，市政府同意他们引进资本发展，医院开启了和资本方的谈判之旅。曹海鹰说，期间，煤老板、海外资本、民营资本等30多个资本团体前来洽谈。最终具有国资委背景的云南城投公司胜出。

　　“选择合作伙伴的标准是符合国家政策，能够确保医院的发展和职工利益，同时医院资产不流失，最后是保证稳定。”曹海鹰说，这是当时医院的谈判底线，城投公司满足了这些条件。医院和城投公司的股权比例是46，意味着城投公司将在重大决策上拥有否决权。

　　这个比例引起的波澜至今没有完全平息。

　　该院心内科主任田青说，以前医院是国有单位，医生都是公家身份，现在是股份制，身份完全变了，这要有个适应过程，万一改不下去投资方走了怎么办？骨科主任段洪说：“医院是人才密集型单位，人才是核心资源，改革之后城投公司说了算，可是用人指标、编制怎么办？我拿什么留住博士、硕士安心工作？如果和合同制护士一样，说走就走，人进人出，科室的未来在哪里？应该是人才有保障，科室有约束，但这种机制谁来建立？”

　　该院一位后勤管理干部强烈暗示记者，他们对这个股权比例并不满意。“医院成了大公司下面的一个小公司，我们的身份也变成了企业员工。改革是不可阻挡的，但我们希望经济上搞得越活越好，但政治上稳妥一些，不能太激进。”

　　尽管顾虑不少，但改革是大势所趋已经被广泛认可。一位2009年毕业的住院医生周兆文对记者说，年轻人都不愿意生活在旧体制里，大家盼望改，不怕改，只要能发挥所学所长，能体现医生价值的改革措施，他都举双手赞成。

　　曹海鹰说，改革实行“老人老办法、新人新办法”。目前，在职在编职工依然享受以前的待遇，新进人员实行合同制。政府设置了3年过渡期，期间按照每人每年8000多元的标准给医院补偿。3年后，这些可能都没有了，医院实行法人治理结构，院长以及管理层由市委组织部任命，由城投公司发聘书。“城投公司目前没有人在医院任实职，但肯定要派人，人要进来，财务报表要看。”

　　合作协议签订之后，城投公司立即启动了新医院建设计划。一个1000张床位、占地15万平方米、投资10亿元、共19层的新医院已建到了17层，即将竣工，招聘新员工也早就有序展开。

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　　“老板”们怎么打算盘

　　今夏，云南省医疗卫生行业又发生了一件影响深远的大事。云南省投资控股集团有限公司注资5亿元组建的云南省医疗投资管理有限公司（医投公司）于6月10日挂牌成立。云南省第一人民医院、昆明医学院第一附属医院两个省内顶级医院加盟其中，把这个社会资本和医院联姻的热潮推向了新的高度。

　　卫生部派驻公立医院改革国家联系试点城市昆明市的联络员倪白云教授认为，现在是双方合作的“蜜月期”，真正的考验还未到来。将来产生利润后，双方如何分配才是真正的难题。

　　据悉，“十二五”期间，云南省12家省级公立医院将有27个建设项目，总投资不少于100亿元。“企业+医院”的股份制办院模式将成为这一宏大规划的支撑点。如何破解难题，考验各方智慧。其中，投资企业是如何构想的，他们将怎样经营医院，有着怎样的路线图？

　　投资医疗既有名又有利

　　云南省城市建设投资有限公司（城投公司）副董事长、总经理刘猛的办公室位于城投公司大厦的顶层。该大厦距离昆明市第一人民医院约半小时车程。尽管刘猛不在医院担任任何实职，但按照公司法，以其在双方联合筹建的甘美医疗投资管理有限公司董事长的身份，他拥有比医院院长更大的权力和影响力，从他办公室发出的指令将主导医院决策。

　　按照刘猛的说法，他做风险投资有3个选择纬度。一是毛利率，越高越好。据他调查了解，国内三甲医院的毛利率在40%左右，比起生产企业是很高的。二是管理，基础越差越好。他认为目前各行各业中，管理最差的就是教育和医疗两个行业，成本高、效率低，积弊如山，社会不满。资本方可以通过改善管理产生更高的效益。三是需求，越稳定越好。刘猛说，医疗需求是真正的刚性需求，十分稳定。

　　此外，刘猛认为，城市化运动就是分享社会福利的运动。“城市里空气脏、交通拥挤、工作生活压力大，但都挡不住人们进入城市的热情，根本原因就是人们想去分享城市提供的社会福利。早期的社会福利包括马路、自来水、天然气等，现在城市化基本完成了这个阶段并迈向更高阶段，社会福利包括教育、医疗、公共卫生等。”

　　在他看来，投资医疗是既有名又有利的选择。“政策松动，一定挣钱”，这是刘猛的判断，也是他对资本方的承诺。医改方案以及国家鼓励社会力量办医的政策都明确了多元化办医的方向，这被刘猛解读为“政策松动”。

　　如何看待中医科、皮肤科等不赚钱的科室？刘猛回答，这是重要性和必要性的关系，该赚钱的科室必须要赚钱，但这些科室也必须开设，而且必须补贴。针对医院科室的设备购置与人才培养问题，刘猛认为，光靠“输血”是不现实的，科室要通过“造血”和自我积累来购置设备。“不是没有‘造血’功能，而是没有发挥好，通过管理，几台设备怎么能买不起呢？”

　　投资不投机，参与不干预

　　“我们不指望通过医生的一支笔赚钱。”据悉，刘猛在向昆明市第一人民医院的干部职工介绍、阐释股份制改革的合作协议时，说了这句让所有人印象深刻的话。

　　刘猛认为，不是公立医院的所有产品和服务都要体现公益性。基本医疗、疾控和重大医疗科研投入，这3个部分必须体现公益性，且应由政府包办。其他多层次的市场需求政府不能包办，也包办不了，这些部分要由市场来满足，这就为企业提供了广阔的作为空间。由此，一方面企业必然营利，获得发展；另一方面企业将持续投资，增强医院的“安全感”。

　　作为另一位重量级操盘手，云南省医疗投资管理有限公司（医投公司）常务副总经理彭斌启介绍，医投公司目前运作的大项目有3个：一是联合云南省第一人民医院、昆钢集团和云天化集团投资20多亿元建设的新昆华医院，设计床位3300张；二是与昆明医学院附属第一医院投资20多亿元建设的呈贡新区医院，设计床位2200张；三是在毗邻东南亚的瑞丽市建设的瑞丽国际医院。彭斌说：“与云南省第一人民医院一起，4家医院同时运营，一年的现金流就是40多亿元。这对于银行以及其他金融机构都是举足轻重的，其本身就是价值，分红与否并不是最重要的。”

　　具体的营利路线图上，两大资本代言人的设计略有不同。刘猛认为，当前医疗行业中利益受损的是医生、护士等从业人员，受益的却是药械供应商等非从业人员，例如有些进口药械利润高达200%，这是不正常的。他们将通过增加直接成本、降低间接成本的管理举措来创造效益，即增加医生、护士的待遇，精简后勤人员，压低药械价格，实现低成本高效益运营。“我们300多亿元产值的集团，总部机关只有103人，而有些医院临床与后勤的比例竟达11，后勤旱涝保收导致人才削尖了脑袋往里钻。”

　　刘猛说，他们将按照公司法实行法人治理结构，虽不会操之过急，但也不会没有动作。法人治理结构目前还是空架子，以后会逐步到位。他还规划以昆明市第一人民医院为服务中心与就诊平台，开发社区就诊网络。对于新医院的运行，原则是“投、管、办”分开，投资不投机，参与不干预，重大事项参与甚至主导。

　　彭斌启则告诉记者，医投公司不仅只抓医疗这一个环节，还将整合上下游产业，介入药品与耗材领域，把后勤社会化，深耕医疗产业，做大做强。