如何预防羊水栓塞

    羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞导致出血、休克和发生弥散性血管内凝血等一系列病理改变。是严重的分娩并发症，产妇死亡率高达70％-80％。也可发生于早孕大月份钳刮术时，但病情缓和，极少造成产妇死亡。

    [病因] 羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂后，胎膜与宫颈壁分离使血管损伤，或当宫口扩张时引起宫颈壁损伤，均可使宫颈粘膜静脉开放，强烈宫缩使羊膜腔内压过高使胎膜破裂时羊水更易进入。羊水也易在宫颈撕裂、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术中，通过病理性开放的子宫血窦进入母体血循环。羊水还能在胎膜早破或破膜后进入子宫壁与胎膜之间，宫缩时宫腔内压增高，羊水通过子宫壁静脉进入母体血循环。此外，羊膜腔穿刺、大月份钳刮术也可使羊水进入母体血循环。综上所述，高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产是羊水栓塞的好发因素。胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中是发生羊水栓塞的诱因。

    [病理生理] 羊水进入母体血液循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起机体的一系列病理生理变化。

    1．肺动脉高压 羊水内有形成分如胎脂、胎粪、角化上皮细胞等，经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压;羊水内含有大量激活凝血系统的物质，启动凝血过程，使小血管内形成广泛的血栓阻塞肺小血管，反射性引起迷走神经兴奋，使肺小血管痉挛加重;更重要的是羊水内抗原成分引起Ⅰ型变态反应，很快地使小支气管痉挛，支气管内分泌物增多，使肺通气、肺换气减少，反射性地引起肺内小血管痉挛。这种变态反应引起的肺动脉压升高有时起主要作用，这也可解释早孕钳刮时虽羊水内有形成分很少甚至没有，但也发生羊水栓塞。肺动脉高压可引起急性右心衰竭，继而呼吸循环功能衰竭。

    2．弥散性血管内凝血(DIC) 羊水中某些成分可激发外源性凝血系统，使血管内产生广泛微血栓，消耗大量凝血因子。羊水也存在激活纤溶系统的物质，并且血液凝固产生的纤维蛋白代谢产物也可激活纤溶系统，因而使纤溶活动增强以至于发生纤溶亢进。此时因大量凝血物质消耗，最终导致全身性出血。

    [临床表现] 羊水栓塞的典型临床经过可分三个阶段。

    1．休克 由肺动脉高压引起的心力衰竭、急性循环呼吸衰竭及变态反应引起的休克，分娩过程中一般发生在第一产程末、第二产程宫缩较强时，有时也发生在胎儿娩出后短时间内。开始出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状，继而出现呛咳、呼吸困难、紫绀，肺底部出现湿罗音，心率加快，面色苍白、四肢厥冷，血压下降等。严重者发病急骤，甚至没有先兆症状，仅惊叫一声或打一哈欠，血压迅速下降或消失，产妇多于数分钟内迅速死亡。

    2．DIC引起的出血 患者渡过第一阶段，继之发生难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、甚至出现消化道大出血。

    3．急性肾功能衰竭 羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。这主要由于循环功能衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。

    必须指出，典型病例按顺序出现，但有时并不全出现，不典型者仅有阴道流血和休克，也有休克和出血的同时合并少尿、无尿者。钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷。

    [诊断] 根据分娩及钳刮时出现的上述临床表现，可初步诊断，并立即进行抢救。在抢救同时应抽取下腔静脉血，镜检有无羊水成分。同时可做如下检查，以帮助诊断及观察病情的进展情况:床边胸部X线平片见双肺有弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴有右心扩大。床边心电图提示右心房、右心室扩大。与DIC有关的实验室检查。

    [处理] 一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理。最初阶段主要是抗休克、抗过敏，解除肺动脉高压，纠正缺氧及心衰。DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子，晚期抗纤溶同时也补充凝血因子。少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂，预防及治疗肾功能衰竭。紧急处理还包括下腔静脉保留插管，既可测量中心静脉压指导补充血容量，又可抽血找羊水成分及做其他必要的血化验。

    1．吸氧 行气管插管，正压供氧 必要时行气管切开，保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧。

    2．抗过敏治疗 立即静脉推注地塞米松20-40mg，以后依病情继续静脉滴注维持;也可用氢化可的松500mg静脉推注，以后静脉滴注5OOmg维持。

    3．解痉药的应用 解除支气管乎滑肌及血管平滑肌痉挛，纠正机体缺氧。常用药物有:①阿托品:心率慢时应用，1mg每10-20分钟静注一次，直至患者面色潮红，微循环改善。②:与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳。30-90mg加于25％葡萄糖液20ml中静脉推注，能解除平滑肌张力，扩张肺、脑血管及冠状动脉。③氨茶碱:松弛支气管平滑肌及冠状动脉血管，250mg加于25％葡萄糖液lOml缓慢静注。

    4．抗休克 在用低分子右旋糖酐补足血容量后血压仍不回升，可用多巴胺20mg加于5％葡萄糖液250ml中静脉滴注，以20滴/分开始，根据病情调节滴速。

    5．纠正心衰 用毛花甙丙0.4mg加人50％葡萄糖液20ml中静脉推注，必要时1-2小时后可重复应用，一般于6小时后再重复一次以达到饱和量。

    6．利尿剂的应用 呋塞米20-40mg静推或依他尼酸25-5Omg静脉推注，有利于消除肺水肿，并防治急性肾功能衰竭。

    7．纠正酸中毒 早期及时应用能较快纠正休克和代谢失调。常用5％碳酸氢钠25Oml静脉滴注。
    8．肝素、抗纤溶药物的应用及凝血因子的补充 羊水栓塞发生10分钟内，DIC高凝阶段应用肝素效果佳;在DlC纤溶亢进期可给予抗纤溶药物、凝血因子合并应用防止大量出血。

    9．抗生素的应用 应选用对肾脏毒性较小的广谱抗生素，剂量要大。

    10．产科处理 原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善，并己纠正凝血功能障碍后进行。在第一产程发病应立即考虑剖宫产以去除病因。在第二产程发病应在抢救产妇的同时，可及时阴道助产结束分娩。对一些无法控制的产后出血，即使在休克状态下亦应在抢救休克的同时行子宫全切术。