地方医改试点方案本月上报 产权雷区仍少人问津

　　多地拟建医管委 产权改革仍“慎言”

　　21世纪经济报道 王世玲 北京报道

　　16试点将在公立医院法人治理结构、临床路径管理、人事激励机制考核等方面实质性改进；但产权改革等方面仍然一片模糊。

　　16个国家试点将迈开公立医院改革第一步。

　　按国家医改协调小组要求，公立医院改革16个试点地区的具体操作方案于4月初上报，汇集到设在卫生部的公立医院改革办公室（下称“公立医院改革办”）。而公立医院改革国家试点评估专家组也已组建。

　　在经过公立医院改革办的审订后，中国公立医院改革大幕将正式拉开。

　　从目前各方透露信息看，16试点将在公立医院法人治理结构、临床路径管理、人事激励机制考核等诸多方面实质性改革。但在药事服务费如何收取、药品零差价后医院如何补偿？多元化办医等方面的改革前景依然模糊。

　　新一轮公立医院改革中，产权制度改革成为“慎言”话题。

　　16个试点方案4月上报

　　16试点方案将于4月初“齐聚”到卫生部。

　　同时，由卫生部卫生经济研究所和北大医学院等机构学者，组建了公立医院改革国家试点的指导与评估专家组。该专家组的职能是对16试点方案提出修改建议，并在试点开展后进行调研和评估。

　　公立医院改革涉及卫生区域规划、运行机制、管理机制、补偿机制等诸多环节。据医改权威知情人士透露，尽管各地区方案各有侧重，但在一些改革内容上也呈现了一致性思路。

　　首先，成立医院管理委员会或医院管理中心，试图在法人治理结构等管理体制上破局。

　　如湖北鄂州改革思路显示，将成立医院管理委员会，负责对全市公立医院的发展战略、总体规划等重大事项进行决策和监督。并且组建公立医院管理中心，作为医院管理委员会的常设机构，以政府出资人代表身份，负责公立医院的资产管理，财物监督和医院主要负责人的聘任、考核和监督。该机构下设药品配送中心，并设立总会计师和核算中心，对公立医院实行统一核算、统一管理。

　　而江苏镇江、湖南株洲、安徽芜湖、广东深圳均有此方面政策安排。

　　“建立规范的法人治理结构，表面上是改变了医院的组织和制度结构，但根本上是改变了政府与公立医院的关系。”北京大学政府管理学院教授顾昕表示，法人治理结构即公立医院的去行政化应该是公立医院体制改革的核心。

　　“法人治理结构不再是回避话题。”一位公立医院评估组专家对记者分析，尽管公立医院改革指导意见中，只提出“有条件的地区可以设立专门的机构，负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制”，但从目前试点地区酝酿的方案看，上述地区都选择去啃这一硬骨头。

　　其次，整合医疗资源、组建医疗集团，建立区域性医疗中心，成为部分地区试点地区的选择。

　　如辽宁鞍山将按“一个市级中心、四个区域性医疗分中心”来重新布局公立医院。具体涉及到，要将坐落在鞍山市立山区的第三医院搬迁至高新区，改为骨伤病医院，将坐落在铁西区的第二医院搬迁至千山区，作为千山区的区域性中心医院。河南洛阳将在洛河以东、西、中、新区等区域，布局五大治疗中心。

　　在2008年安徽马鞍山组建医疗集团的示范下，江苏镇江、湖南株洲等地也谋划相关医疗资源重组。

　　相比上述体制机制改革，偏技术性的改革举措将会被更多的试点地区采纳。据上述知情人士透露，大部分地区的试点方案中都出现了临床路径管理、住院医师培训、医务人员绩效考核等内容。

　　产权改制三“指示”？

　　一些改革在破局，一些改革仍不清晰。

　　“我们想收购或参股地方公立医院，但很艰难。”国内一家大型医药生产企业有关人士透露，在与中部地区的一个国家试点城市谈判该内容时，明显感到地方政府对此“犹豫不决”，“想试水又怕触雷区，即怕试水方案怕通不过公立医院改革办审核。”

　　卫生部曾在各种场合对16试点地区“提示”，公立医院产权改革需把握三原则，即社会捐助积极鼓励、债权融资谨慎处理、股份融资严格禁止。

　　也就是说，除了“慈善捐助”外，社会资本用股权方式参与公立医院改制，被看作是“谨慎地带”。

　　与之相对应的“多元化办医”具体措施在16点试点方案中也“着墨”不多。

　　“有试点地区提到多元化办医的，也多划定了范围如只能在新建区域，或者和带‘国字’的机构联合举办。”上述知情人士透露，多元化办医的主体多集中在国有药厂、国有企业、公立大学等，纯民间资本参与公立医院改制或举办医疗机构的空间不大。

　　除此，基本药物零差价后对医院如何补偿？药事服务费如何收取？也困扰着试点地区。

　　在补偿方面，辽宁鞍山已有了初步设想，政府要在药品“零加价”后补贴医院差价的120%。补贴资金由市、县共同承担，第一年实行5∶5比例，第二年实行4∶6比例，第三年实行3∶7比例。三年后由县（市）区财政自行承担。

　　“这种做法我们学不来。”中部试点地区一位卫生系统人士表示，该市医改财政投给“供方”仅有1亿，主要用于医院基础设施建设，而上述鞍山做法每年财政投入是3亿。

　　2009年下半年，深圳表示酝酿按诊疗人次收取药事服务费，收费标准正在测算。但2010年4月7日，深圳市卫生局副局长罗乐宣表示，深圳不会设立药事服务费来进行补偿，而是以政府专项定额补助方式来进行，“按目前医院业务收入来说，至少每年财政要投四五个亿”。

　　研究者普遍认为，如果补偿仅是个财力问题，那么药事服务费如何测算，怎样收取，不仅是技术问题，更是效果问题??能否破解以药养医？是否变相加重患者负担？