宁波药品改革真相：调查引出改革 作价引发争议

　　现今，医疗行业仍然整体挣扎在利益漩涡，冗杂的利益长链继续扮演着药价虚高的主凶。

　　早在2007年，宁波便已全面展开药品制度改革。宁波市政府围绕着导致药价虚高的关键环节，进行了务实而系统的改革规划。

　　药品采购招标和廉价药物制度是宁波医改的主体框架，也是宁波药改扎向药价虚高的两把利刀。

　　作为东部沿海开放城市，宁波市以殷实的财政家底做支撑，期冀通过削减药品流通环节的方式，建立稳定的药品价格形成机制，破解药价虚高难题，同时解决医院发展的源动力，最终实现政府、医院、患者和企业的四方共赢。

　　大凡改革，往往发轫于基层，中途总引起争议，最后靠历史评定。相较国内多数地区的束手无策，理念超前的宁波药改虽然行事领先，然而背景孤寂。去年底，来自国家高层部委的一纸“暂不在全国铺开，宁波先做试点”批复，让前途未卜的宁波药改似乎看到了期盼良久的改革曙光。

　　宁波药改会成为药品制度改革的先行者还是终结者？近日，本刊记者在宁波当地辗转采访，终于了解到一个真实而完整的宁波药改。

　　宁波药改真相

　　改革往往是先有基层探索，后有整体崛起，宁波市正在进行一场低调的药品制度改革。

　　文 / 本刊记者 徐英 修金来

　　调查引出改革

　　“一方面，百姓看病贵的呼声越来越高，另一方面，医院的运行压力越来越大。”宁波市卫生局规划财务与审计处处长李冠伟告诉《中国医院院长》，当地卫生部门对这一现象曾经非常困惑。

　　2006年底，由宁波市政府牵头，卫生、发改、财政等相关部门共同对全市县以上公立医疗机构经济运行情况进行调研，结果发现医院普遍亏损，经济运行压力较大。在35家县级以上医院中，32家业务收支发生亏损，总计1.87亿元；如果加上财政经常性补助和上级补助收入，仍然还有18家发生亏损，亏损641万元。

　　在9家市级医院中，有7家医院的业务收支亏损，总计5844万元。随后，市级审计部门也选择部分医院进行了审计调查，审计结果与调研结论基本一致，发现亏损的主要原因为政策性因素。

　　其中第一个政策原因是，2004年开始，浙江省在县级以上医疗机构实行“差别差率、顺加作价”政策，购销差率由此前的40%降到20%左右，再加上国家发改委连续发布了二十多次的药品降价措施，导致医院药品收支结余明显减少。另外一个政策原因是，2005年7月，浙江省调整医疗服务收费，致使医疗服务价格整体水平下降，某些检查项目价格如核磁共振、CT的收费处于全国最低水平，医疗服务收支亏损严重。

　　2007年，宁波市设立了由市发改委、卫生、纠风、物价等9部门组成的药品集中采购联席会议和药品招标办公室。“宁波市没有制定物价的权力，但是可以在另外两个方面进行调整：一是加大县级以上医院的政府补助，二是实行药品集中招标，改变药品作价方式，引导医院在招标时将价格压下来。”宁波市卫生局一位不愿透露姓名的负责人告诉《中国医院院长》。

　　在宁波市的药品制度改革框架中，药品招标采购和廉价药物制度是一个整体工程。改革的目标是建立一个良性的利益引导机制，推动医疗机构大量使用廉价药物，促使用药更加趋于合理，具体实现方式是“低价药高加成，高价药低加成”。

　　实际上，浙江省和杭州市的131家医疗机构已经在头孢呋辛等22种抗生素类药品中实行了上述改革。早在2007年初，国家发改委批准浙江试点省市联中采购工作，方式便是订单化、直接询价和差价让利。

　　实践证明，改革试点效果非常显著。22种抗菌药物类药品大约占每家医疗机构用药量的5%左右。有统计资料显示，2008年第一季度比2007年第一季度的采购金额减少16.77%，销售金额减少3.02%，利润却增长88.24%，利润增长率为19%。

　　“在政府对公立医院投入不足的情况下，这种采购模式实现了‘医院的药品采购成本和销售金额下降，其利润和利润率却同步增长’的愿景，充分调动了医院降低百姓药品费用的积极性。”当地政府部门给予这项改革高度评价。

　　宁波药品采购的主导方式同样是集中询价采购，与省市联中采购的做法相比，差异主要在于进入询价采购范围的药品种类更多、数量更大，包括医保药品目录内的全部药品及采购量较大的238种（607个规格）药品，几乎涵盖了国家特殊管理药品以外的全部临床用药，采购金额占到医疗机构药品使用总额的70%左右。

　　破解利益链条

　　药品采购说来简单，一旦牵扯到很多利益方的时候，就变成了很复杂的事情。

　　特别是在药品流通环节，充斥着各级代理商、大包商以及众多自然人，但是，他们并不是药品流通的必要环节。某些代理商直接拿钱买断某个药品品种，然后再分包出去，几乎不做任何事情，便可坐收高额利润。主要的流通环节是指医药厂家、经销商和配送商等，他们的工作量最大，然而盈利不多，毛利率甚至低于5%。宁波当地一位药品流通企业负责人告诉记者：“目前，很少有医药企业建立营销网络，主要是借助代理商、大包商等建立的营销网络。”

　　“宁波市采用了询价采购政策，要求企业投标，直接向企业询价。我们把全宁波市的药品总量报出后，进行量价结合的询价采购。”宁波市药品招标办公室的一位工作人员告诉《中国医院院长》，采购专家直接与药品生产企业询价，在“差价让利”作价政策的引导下，医院产生了压低药价的积极性，同时还把某些代理商和大包商排斥在了利益之门。

　　减少药品中间流通环节，对药品厂家影响不大。一位药厂负责人对记者说：“我们并不关心药品价格会降到什么程度，更关心的是建立一个稳定的价格体系以及公正的药品评价体系。此前的药品竞价体系，纯粹是粗暴的砍价方式。只要药品价格体系稳定了，我们就会安安心心地生产和供应药品。”

　　一位业内人士回忆道，宁波市规定同一种药品只能选择一家药厂，这种具有垄断性质的采购规则也令药品生产厂家倍感忧虑，担心差价让利的游戏规则会促使医院一味追求低价药。同时，政府运用询价采购的方式，容易激发医药企业同质化产品竞价，最终伤害的还是国内药企，但是对处于垄断地位的真正高价专利药、原研药、即将到期的专利药却起不到降价作用。

　　宁波市采用的是国内通用的同类比价的分类方法，具体做法是：将同一通用名药品分为三个质量层次，第一质量层次为研制和专利药品，第二质量层次为单独定价和优质优价产品，第三质量层次为GMP认证产品。

　　“国内企业的GMP产品都被分到第三层次。”宁波市药品招标办公室专家组组长阮列敏说：“大企业和小企业对药品投入的成本和药品质量肯定存在差异，考虑到国内大企业的产品质量也比较过硬，我们把国内大企业的产品从第三层次中单独列出，同中小型企业的产品区分开。在国内大企业这一层次，我们明确表示，要把质量相对较好、价格相对低廉的药品从上一轮招标结果中保留下来。”

　　招标最后并没有出现医药企业所担心的“一个产品一个厂家”的局面，而是同一通用名下的第一二层次的药品各中标一个厂家，第三层次大部分中标两个厂家。绝大部分药品以一规四厂中标，既保证了一定的中标面，又保留了适度竞争。

　　为了进一步提高药品厂家的积极性，鼓励生产企业直接报价，宁波市要求各家医院把上一年度药品采购量的六成作为最低承诺采购量，必须在60天内给企业回款。如果没有及时回款，将通过银行进行款项结算。这意味着医院不得不为此支付利息了。

　　“如果没有完成某一产品的最小承诺量，将按照未完成采购金额的3%予以赔付。”阮列敏告诉记者，这一规定意在挤压临床回扣的生存空间，从而实现医药企业在合理利润基本不变的情况下，减少药品流通的中间环节，较大幅度地降低药价。

　　2007年底，药品集中询价采购在“差价让利”的引导下成功推出，某些药品降价幅度高达100%。

　　“当时谁都没有想到，宁波招标模式可以把药品价格压得如此之低，尤其是抗生素类药物，由几十元一下子降到几元，这样的变化比比皆是。”宁波大学附属第三医院药剂科主任杨青雅说，这一药品价格发现机制非常令人满意。

　　宁波市药品制度改革的亮点在于，在制定政策的时候就已经考虑到了多方共赢。宁波市卫生局一位负责人说：“我们充分照顾到企业利益，不过分压低企业的合理利润，所以就采取了量价结合的方式。购买数量得到保证后，药品厂家就不必支付促销成本了。医院的药品进价低，就意味着采购成本低，花更少的钱能买到同样多的东西，那么资金利用率自然高，因此也提高了医院的积极性。”

　　招标采购刚开始实施的时候，曾出现过药品缺货断货现象，经过两三个月时间的调整逐渐恢复正常。“原来每种药品都包括代理商、配送商和自然人等在内的很多环节进行调节，现在药品厂家直接出现在市场第一线，首次和当地的配送商建立经营网络关系，这肯定需要一段熟悉过程。”一位当地业内人士说。

　　宁波市政府不仅关注药品采购成交方式的改变，而且更关注采购过程的管理。“药品采购是一个365天的动态过程，关注动态采购过程需要花费更多的时间，因此，宁波市建立了一系列采购管理方案，对于缺货管理、违规处罚等都有明确规定。”

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　　作价引发争议

　　在某种程度上，药品的作价政策引导着招标方法。

　　“我们考虑通过改变医院的作价方式，引导医、企双方都能合理地降低价格。我们既要把生产企业的积极性调动起来，也要把医疗机构的积极性调动起来。”阮列敏说。

　　降低百姓的药费负担，首先要将药品的零售价格降下来。政府投入不足时，医院为了生存和发展需要，只能通过药品购销差价获取利润，而顺加作价政策却导致招标药品高进高出。

　　“顺加作价”是以药品实际采购价为基础，顺加固定的加成率，这意味着价格基数越大，加成的利润越高。目前，全国的统一加成率是15%。当时，国家提出“顺加作价”方式也是出于两个目的：一是为了控制药品的加成率，二是为了控制药品的绝对零售价格。然而，在政策实施后，却发现了同样范围内的药品在实施后出现了“两高一低”现象，即药品进价越高，售价越高，老百姓的药费支出金额也就越高，医院的利润率反而越低，导致“双控失效”。

　　“改革是为了突破顺加作价政策，改变药品招标方式，实现‘高价药低加成，低价药高加成’”，具体方式为：某种中标药品与前一年度的中标价格之间的差价由医疗机构和患者按适当比例分成。” 对这种方式，宁波当地一位业内人士为《中国医院院长》画了一个简单的作价公式：临时零售价=原零售价—（原成交价—新成交价）×K。K是指给老百姓的让利系数，按照“高价药让利患者多，低价药让利医院多”的原则确定不同的比值，大致范围在30%-70%之间。

　　这些举措完全符合宁波市委、市政府提出的“三个有利于”要求：有利于群众得到实惠，有利于调动医疗机构和医药企业的积极性，有利于从源头上治理药品经销领域的商业贿赂。

　　医院的积极性很高，但是加价政策后来没有得到执行。2007年10月，在宁波药品集中询价采购工作实施不足一个月，便发生了一起“80家药企和流通企业质疑药品集中询价采购”事件。争议的焦点在于“询价采购”方式，涉及到询价采购药品的范围、作价、入围中标和配送商选择等很多方面。

　　出于多方考虑，这一事件让相关部门没有批准宁波市药品集中询价采购政策。后来经过沟通，浙江省物价局考虑到药品仍为医院的重要收入来源，而宁波市的中标药品价格已经太低，便给了另外一个政策—不执行国家发改委规定的15%加成，重新执行浙江省的“差别差率，顺加作价”政策，后者的综合加价率达到20%左右，可以缓解低价药物给医院带来的损失。

　　一名业内人士指出，这一事件反映出三方面的实质问题：一是询价采购方式触痛了“中间环节”的利益神经，而这恰恰是药品流通体制改革要逐步革除的顽症；二是生产企业担忧与询价采购方式相配套的对医疗机构的约束措施不落实；三是担忧宁波当地对外地配送企业的进入设限。

　　“差别差率、顺加作价”政策（见表）促使宁波当地医院重新回到高价药时代。“医院原来选的全是低价药，经过这番改动，又全部选用高价药。好在药价已经被压得很低，即使选择高价药，药价仍然要比2006年低得多。”

　　廉价药物独行

　　“虽然作价方式改革折戟，但是要继续实施廉价药物制度。”在宁波市政府召集的医院院长会议上，当地官员做出上述表态，同时表示要在原有基础上，进一步加大对医院的财政补助。

　　廉价药物主要是指安全、有效、常用且价格较低的普通药品。主要包括两种：一是“浙江省第一批常用低价药品”384种，价格基本在10元以下；二是医院销售的药品最小包装单位价格在30元以下的药品。

　　选择30元作为廉价药物的界限，源自李冠伟的一次秘密调查。2007年下半年，李冠伟在医院不知用意的情况下，通过医院财务人员拿到了宁波当地医院近三年的用药数据。他分析后发现，价格在10元以下的药品约占全部药品使用金额的3%-4%，价格在30元以下的药品约占29%-31%左右，价格在50元以下的药品则占到70%左右。他最终选择把30元作为区分廉价药物的界限，并设定了每年将廉价药物用药比例提高3%-4%的三年工作目标。

　　2007年10月，市政府出台了《关于完善县以上公立医疗机构经济补助政策的实施意见》，把“实施与廉价药物使用情况相挂钩的公立医院补助制度，建立与公立医疗机构扩大使用廉价药物制度相挂钩的经费补助制度”作为政府补助公立医疗机构的五个重要方面之一。

　　文件同时将药品收入占业务收入比例、每门诊人次药品费、每住院床日药品费、廉价药物使用金额占全部药物使用金额的比例等四个指标，纳入对九家市级医院的考核范围。凡是达到控制指标的，使用廉价药物减少的纯收入给予全额补助，实行按季预拨，年末按实结算；如没有达到控制指标，每升上或下降1％， 扣除应补助经费的2%。其中， 门诊、住院均次费用两个指标是 刚性指标，凡是达不到要求的医 院，当年度财政不予补助。

　　宁波市卫生局一位负责人告诉 记者，建立与公立医院扩大使用廉价药物相挂钩的经济补助制度 的核心理念是：公立医院要体现 公益性质，必须淡化创收倾向， 科学施治、合理用药，政府鼓励 医院扩大使用廉价药物。医院扩 大使用廉价药物必然会导致医院 药品收入减少，这部分减少的纯 收入由政府全额补助。政府用较 小的投入补偿医院因扩大使用廉 价药物而减少的药品销售利润， 换来群众药费的大幅度降低。

　　试点带来希望

　　“药品费用去年首次出现负增长，而往年都是以7%?8%的速 度递增。”李冠伟透露说，2008 年，宁波市每门诊人次平均药费 为105.60元，相比2007年同期减 少8.94元；每住院床日平均药费 为374.68元，同期减少17.75元， 其中廉价药物占药品收入的比例 达到37.65%，比35%的控制标准 还要高出2.65%。

　　尽管2008年宁波市财政补助 给九家市级医院2602万元，但是 因此节省的药品支出高达1.13亿元。

　　宁波市卫生局多位领导对2007年的药品招标采购工作没 有得以实施深表遗憾，在他们看 来，如果作价政策能够与廉价药 物制度共同推进，必将对缓解百姓看病贵起到更加明显的作用。

　　2008年下半年，宁波市药品制度改革终于迎来转机，国家发改委回复他们：暂不在全国铺开，宁波先做试点。

　　一位业内人士指出，新医改政策提出要取消药品加成，宁波的做法看上去与此相悖，为何还要在宁波进行试点，这其实表明了国家的一种态度：改革一定要经过实践验证。

　　浙江省发展与改革委员会认为，宁波市药品集中采购工作，抓住了量价结合、兼顾患者、医院和企业三者利益的关键点，找准了通过生产企业直接报价、集中询价解决中间环节问题的路径，总体思路清晰，目标定位准确。

　　对此，更为具体的评价是：询价采购方式是一种创新的做法，采用这种方式的好处，一是政府不干涉集中采购的具体事务，而致力于制定政策、规划，强化监管，同时让市场机制充分发挥作用，便于发现市场真实价格；二是鼓励生产企业直接报价，通过明确最低采购量和付款条件，挤压临床回扣生存空间，从而实现医药企业在合理利益基本不变的情况下，使药价大幅度降低；三是药品降价部分差价在医疗机构和患者之间按适当比例分成，使患者受益，医疗机构增加收入，也有利于遏制药品购销领域的商业贿赂现象；四是要求医疗机构严格履行合同规定采购数量和回款期限等措施配套，确保生产企业合法利益不受损害。