早期胃癌的外科治疗

　   过去由于对早期胃癌可能发生浅表扩延、多灶性生长、往往伴有较广面积的癌前病变等特点缺乏认识，对其淋巴结转移规律也未尽掌握，故手术时或失之于过于限制而作一般胃癌份切除手术，或失之于过于广泛而作胃扩大根治术。

　　根据近年来的研究，各型早期胃癌不仅大体形态不同，且生物学行为也各殊。特别是浅表广泛型早期胃癌具有沿粘膜及粘膜下层向四周扩延的倾向，其粘膜面受累的范围很难凭肉眼作出正确估计。据报道此型胃癌可占全部早期胃癌的27.5-36.8%。在瑞金医院报告的60例早期胃癌中，癌灶大于1.0厘米者达44例，其中直径最大者为6厘米。文献中有报道癌灶由幽门窦沿小弯而直达贲门下。早期胃癌还有呈多灶性生长的特点，其发生率显然高于进展期胃癌。在1984年全国胃癌病理协作组报告的322例早期胃癌中，呈多发性病灶者31例，占9.6%。病灶的数目可从2-6个不等。副癌灶大多为不易被肉眼所与发现的0.5-1.0厘米的小灶。另外，早期胃癌病例常伴有萎缩性胃炎、中、重度肠上皮化生及异型上皮增生等所谓癌前病变;在瑞金变的发生率分别为总便数的83.6%、81.8%及74.5%。有些作者认为将潜在的癌前病变遗留于体内也是危险的。

　　鉴于上述理由，在早期胃癌的手术前和手术中，宜采取以下一些具体措施，以防止切除端癌肿残留和副癌灶遗留：1、术前常规重复纤维胃镜检查，必要时可借助于染料或荧光性指示物质，判明癌灶的数量与范围;2、术中多利用冰冻切片活检来配合肉眼检查;3、大多数早期胃癌虽发生在胃窦区，行胃大部切除已足够，但若确诊切除端仍有癌肿残留或近端胃体内还有副癌灶存在，则当行近全以至全胃切除术。

　　关于早期胃癌的淋巴结清除范围，也尚存在着一定的分岐意见。在瑞金医院的60例中，淋巴结转移率为15%，且随着浸润浓度的增加，淋巴结转移范围也见扩大;粘膜内癌的淋巴结转移率为16.7%，但均限于第1站淋巴结;而粘膜下层癌的淋巴结转移率虽仅为14.3%，但转移至第2站淋巴结者有9.5%。在张文范等报道的60例中，总淋巴结转移率也为15%;粘膜内癌的综合国内外资料，早期胃癌有12.4-30.0%发生淋巴结转移;其中原发病灶限于粘膜内者，其淋巴结转移率为4-16.7%;一旦癌肿侵及粘膜下层时，淋巴转移率即显著提高，达16-46.7%。少数早期胃癌尚可发生淋巴结跳跃式转移，例如在Sakakibara报告的78例中发现3.8%有此现象，张文范组的5例Ⅱc、Ⅲ凹陷型粘膜下层癌中，有1例出现跳跃性第2站7、8组淋巴结转移。

　　根据早期胃癌淋巴结转移中所观察到的事实，作者认为淋巴结清扫以包括第2站为妥，但若在术中证实有10、11组淋巴结转移，则仍应作包括脾脏和胰体尾在内的扩大根治术。张文范根据60例早期胃癌的分析，认为Ⅱa+Ⅱc型癌侵及粘膜下层者转移率高，范围大，所以应该清除至第2站或选择性地清除第3站淋巴结。小型隆起型、Ⅱc、Ⅲ凹陷型限于粘膜层者一般作R1式，粘膜下层癌可行R2式。