多点执业不是简单的“走穴”

　　关注一 多点执业广受关注

　　“飞刀”其实并不陌生

　　东南大学附属中大医院院长刘乃丰说，从某种意义上讲，各医院的专家多点执业普遍存在，业界称之为“飞刀”。刘乃丰称，医生多点执业是国际惯例，也是发展趋势。

　　多位医生及医院管理者告诉记者，他们对多点执业并不陌生。“早就不是新鲜事儿了。”北京市卫生局副局长邓小虹说，北京多次派出医生援藏、支援非洲、抗震救灾、对口支援社区、支援农村等，都没有要求医生变更注册地点，实际上就是多点执业。

　　多点执业三方共赢

　　多点执业是医生、医院、老百姓三方共赢。一位医院管理者告诉记者：“依靠国家支付医务人员高工资在目前的情况下是不现实的，财政也给不起。多点执业可以让医务人员公开、合法地通过自己的劳动获取可观的收入，另一方面，也可以解老百姓看专家号难的燃眉之急。” 

　　北京市一位知名专家称，每到周末，就会有同行邀请他过去。“在机场碰到熟人，那也是常事。”他说，到外地做一台手术的报酬可能抵得上一个月的工资，当然出场费要根据医生的知名度及手术大小而定。

　　“专家老待在家里‘飞’不出去也是问题。” 刘乃丰称，医生到外地执业，“外面的人自然而然把专家与医院联系起来，因此从另一种意义上来讲也提升了医院的影响力。”刘乃丰解释，“飞”出的专家很大一部分是科主任，他们也会把合适的病人带回本院。同时，多点执业也有利于新技术、新项目的交流与推广，填补本院业务工作的空白和不足。

　　北京市卫生局局长方来英认为，让符合条件的医师多点执业，可以实现优质医疗资源的合理配置与共享，盘活现有人才资源、促进人才合理流动，最终受惠的是老百姓。

　　关注二 不应简单概括为“走穴”

　　多点执业与“走穴”有本质不同    

　　针对部分媒体提出的多点执业是让医生“走穴”合法化的问题，邓小虹明确表示，多点执业与医生“走穴”有本质的不同。她解释，“走穴”往往是专家开完刀就走，术前术后都不管病人。而多点执业是医生实实在在地履行职责，包括查房、看门诊等。

　　卫生部也曾明确提出，医生多点执业和“走穴”有着本质区别。“走穴”是为他的个人利益所趋，多点执业应该是为缓解基层的医疗卫生需求而执业，二者的价值取向不一样，监管机制也不一样。

　　法律并未明确禁止多点执业

　　中国医院协会部副主任郑雪倩告诉记者，多点执业是让有能力的医务人员通过诚实劳动，在应用专业技术服务患者的过程中获取合理报酬，不应简单概括为“走穴”。目前，《执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》对医师在两个以上的医疗机构执业没有明确的禁止性规定。“多点执业与《执业医师法》不矛盾。地方可以放开政策，《执业医师法》只是规定医生必须在执业地点行医，但是地方行政部门给医生多点注册或者允许多点执业是可以的。”由此可见，我国法律并不禁止医生多点执业。

　　关注三 推行多点执业难在哪里

　　邓小虹说，多点执业推行起来不简单。那么，多点执业到底难在哪里呢？

　　难点1：缺少科学规划

　　“医生执业的地点也不能盲目选择，首先要符合卫生规划，如果医院的医务人员本身饱和，就不再允许其他医师来执业。”邓小虹说。为保证多点执业有序开展，卫生行政部门应该对医疗机构和医务人员的设置进行科学规划，按照医疗服务需求科学配置。医疗机构按照床位设置医护人员数量，例如一张床设置0.6名医务人员，照此测算也可以推算出社区医生的配置数量，以便引导医务人员有序执业。

　　难点2：缺少信息共享系统

　　多点执业的推行基础之一是要建立人力资源信息管理系统，并可在市、区两级进行共享，区县对自己辖区内的医生执业情况有所了解。如果没有这样的系统，各级卫生行政部门无法掌握医师在自己所管辖的范围内的执业情况，将使多点执业无法管理。

　　关注四 医生应与医院建立合约关系

　　哪些医生可以多点执业

　　“大医院真正选择多点执业的医生还是少数，基本是高级职称以上的科主任。”刘乃丰说，就拿东南大学附属中大医院来讲，作为三甲医院，该院有正高职称的专家40人、副高职称近200人。刘乃丰说，在200多个高级职称专家中，“飞”得比较多的也就20多人。这部分人确实技术不错，靠自己的本事打出了知名度。

　　邓小虹说：“由于医疗行业的特殊性以及医师的职业要求，管理规范应当作出严格的资格限制，制定医师执业准入制度。因为并非所有医师都能胜任多点执业。认定该资格的标准可以依据学历、职称、身体状况、本职工作表现、执业违规、奖惩记录等，设定允许多点执业的准入条件和管理办法。” 

　　执业地点应相对浓缩

　　刘乃丰说，执业地点应相对浓缩。现在专家跑多少医院不向所在医院报告，希望医生的执业地点与医院建立某种关系。例如，首先确定10家医院与医院有合作互动关系，专家从中选择两三家执业地点，这样就变成医院有引导、加以鼓励的执业方式。“我认为，理想的状态应是这样。”

　　合约管理可规避风险

　　医生本来就是高风险职业，多点执业更是存在较高的医疗风险。刘乃丰说，医师在一些基础条件差、自己又没注册的医院开展医疗活动，就容易卷入发生在这里的医疗纠纷中。那么出现医疗事故后该如何处理？刘乃丰说，过去，基本上是双方私下达成协议，出了问题由请他的医院负责。如果医生与医院签署合约，那么出了问题的医院、医生将共担风险。实行合约管理后，医生过去外出手术所获得的“灰色收入”也将透明公开，有关部门还可定期查验，督促其依法纳税。

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　　对话

　　中华医学会副会长吴明江——

　　要避免“一放就乱”

　　□本报记者  李天舒□

　　关键在于规范化管理

　　问：如何理解多点执业这项措施？

　　答：目前，我国优质的医疗人力资源既“患寡”也“患不均”。多点执业，让一些高水平、有专长的医生能够有更多的机会，能够在两个及以上不同的医疗机构服务，实现了优质资源的部分流动与共享，不仅是医生个人所服务的范围和群体扩大了，对所服务医疗机构的医疗技术水平和医疗安全质量的提高是有帮助的，对人才的培养也不无裨益。

　　多点执业，关键在于规范化管理，要避免“一放就乱”。卫生行政部门和医疗机构在保障和实施医生多点执业过程中，要加强规范管理和积极引导，重点要充分注意到保障医疗安全，引导优质医疗资源流向真正有需要、有条件的医疗机构，注意向二级医院和基层医疗机构倾斜。

　　不能成为“挂名大夫”

　　问：选择多点执业的医生，其角色与定位是什么？

　　答：在现有的医疗卫生体制下，医生还是“单位人”，还没有能够完成“社会人”的身份转换，也涉及医生的养老保障等一系列问题。因此，在多点执业过程中，涉及所服务的不同医疗机构之间的协调问题，要充分保障所服务的医疗机构正常的工作和服务。需要明确的是，多点执业不同于“走穴”或者“会诊”，多点执业的医生在所服务的医疗机构中，必须承担正常的诊疗责任，而不是“挂名大夫”。

　　要考虑自己的精力、时间与医疗安全

　　问：多点执业的医生，需要注意哪些问题？

　　答：多点执业的医生，首先要保证在原单位完成正常的诊疗任务，又要保障在所服务的医疗机构完成应尽的责任，要保障医疗安全和医疗质量。选择多点执业的医生，负担会更重，所以多点执业在推行一段时间后，会发现新的问题，总结更多的经验。

　　有一次，我问一位从国内去美国工作的医生，为何只选择在两家医疗机构服务，而且都在同一个地区。他说，医生的负担本来很重，在一家医院工作，压力已经很大了。在不同的医疗机构工作，要承担的责任和风险更大了，有些疾病需要持续的观察和，不可能丢下已有的患者不管，马上去别的医院从事诊疗服务。选择多点执业，需要有一定的水平和能力，要有相应的支撑能力。

　　所以，有意向选择多点执业的医生，要充分考虑到自己的时间、精力和医疗质量、医疗安全等问题。

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　　不应曲解医师多点执业的本意

　　新医改方案指出，要“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”。对此有人将其理解为“以技养医”或提高医生收入的一种措施。这样的理解不能说完全没有道理，但它们显然不是新医改方案提出医师多点执业措施的政策本意。

　　众所周知，造成看病难、看病贵的重要原因是医疗资源分布的严重不均衡。2006年的相关统计资料表明，我国医疗卫生资源仅占世界的2%，人均占有量排在世界第100位之后。并且医疗资源的80%集中在城市，城市中又有80%的资源集中在大医院。医疗卫生资源是一个综合的概念，它不仅包括医疗场所和医疗设施设备，更关键的是医生、护士、行政管理人员等人才资源。从一定程度上说，以医生为核心的人才比物化的场地设备更有价值。而解决人才分布不均的办法，无非是加紧培养或者通过种种激励措施鼓励新进人员到基层医疗机构就业。但一个优秀医生的培养不是几年学校教育就可以成就的，他们需要经过多年的医疗实践，在适合的学术氛围中才能最终脱颖而出。这种特殊性决定了在重视增量人才资源的同时，更要重视如何盘活现有存量的医疗人才资源。

　　研究探索注册医师多点执业，最根本的目的在于纠正医疗机构对优秀医师资源的垄断，让他们的注册执业点由一个变成多个，从而弥补医疗人才资源的分布缺陷。纵向交流的结果，将使农村和社区等基层医疗机构可以和大城市大医院分享优秀医生资源。横向交流则意味着，民营医院也能合理合法地从大医院的人才库中分一杯羹。人才的合理流动有助于改善医疗资源的不均衡状况，有助于解决民众看病难、看病贵，这才是实行医师多点执业的政策本意。与多点执业相随而来的，当然是优秀医生收入的增长。他们因为自身的高超技术，付出了更多的劳动，理应得到相应的报酬。但这是结果而不是原因，如果将这一点作为实施多点执业的初衷，无疑是一种本末倒置。

　　在一家门户网站关于医师多点执业的调查中，有73.3%的被调查者支持这样的措施，但同时也有56.3%的人认为“一旦出现医疗事故，责任不好确认”，有52.2%的人认为“医生自由流动对医院管理是一个挑战”。这表明，人们对于医师多点执业的“新政”还存在种种顾虑，需要有严格的监管作保证。新医改方案中“研究探索”的措辞也意味着，这项“新政”还必须经过试点的环节才能全面推行。摘编自4月8日《潇湘晨报 》作者：周东飞

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　　多点执业须防制度风险

　　多点行医是对医生的一次解放，值得肯定。如果对医生的多点行医没有必要的规范，就必然会导致少数的优秀“资源”在“市场”的作用下，价格水涨船高，对老百姓而言，看病难的问题则可能更加明显。 

　　新医改方案，在对医生执业地点的限制方面，较前有了明显转变，医生到其他医院兼职行医，不但不被限制，反而受到鼓励，这是观念上的一个进步。 

　　让医生走出一两家医院的束缚，行走于多家医院之间，对医生无疑是一大利好消息，可以让他们的价值得到最大体现——既然可以多家兼职，医生的主动性就强了很多，不再是被动地接受任务，而可以根据自己的实际情况，选择更多对自己有利的医院去工作。同时，这种局面对医生也能产生很好地促进作用，因为，没有实力就不会得到认可，也自然难有兼职的机会，甚至基本的工作机会都可能受到冲击，如此，不努力就很可能面临被淘汰的窘境。

　　此外，医生的多点行医，也必然促使医院更加重视医生，为医生打造更好的工作平台，否则有能力的医生就会成为“会飞的资源”。在这个博弈的过程中，不但医生会获利，患者也可能间接受益。 

　　但是，有人认为医生多点行医后，一些大城市的专家可能到外地或者一些不大知名的医院兼职，如此，患者可以不到大医院就能享受专家的服务。因此，此举可能成为解决看病难的有力武器，笔者以为这种观点值得商榷。

　　因为看病难的主要原因是优质医疗资源过于稀少，而且这种稀少很难纠正。这是源于人们对优质资源的天然膜拜。而所谓优质往往是相对的，不管大家的整体水平有多高，优秀的永远只可能是鹤立鸡群的少数。因此，向少数人索取医疗服务，会成为永远不会放弃的追求。在这样的情况下，如果对医生的多点行医没有必要的规范，就必然会导致少数的优秀“资源”在“市场”的作用下，价格水涨船高，如此，优质的医疗服务可能会和富裕阶层走得更近。看病难的问题对老百姓而言则可能更加明显。

　　此外，多点行医后，还必然会导致医生之间的竞争更加激烈，如此，“同行是冤家”的矛盾就会日益突出。医疗水平可能更加不均衡，成为增加看病难的一个因素。 

　　所以，多点行医是对医生的一次解放，值得肯定。但医生作为医疗体系中的一部分，在其可以走向强势的时候，还应该有配套的规范措施，如果得不到应有的限制，结果很可能走向预期的反面。摘编自4月8日《新京报》作者：善水

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　　66.5％的人认为医生可靠技术“致富”

　　近日，中国青年报社会调查中心通过民意中国网和新浪网进行的一项调查显示（1680人参加），73.5%的人对医生院外行医合法化表示支持，21.0%的人表示反对，5.5%的人表示不好说。 

　　70.7%的人相信这有利于解决医疗资源不均衡的问题 

　　对于医生院外行医合法化的规定，调查中60.9%的人表示这意味着不用非得去大医院排队挂号，就医便利了；51.5%的人认为这会使所有人都能更平等享受一流医疗服务。

　　调查中64.9%的人认为该政策将大大拓宽医生的行医空间，延长医生的职业生涯；55.9%的人表示这会使医生待遇改善，稳定医疗队伍，吸引更多优秀学生学医。 

　　调查中，70.7%的人相信这有利于解决医疗资源不均衡的问题；65.4%的人表示医生去外院、外地行医可以将北京先进的医疗技术带过去；61.0%的人认为这将最大限度解放医疗生产力。

　　56.4%的人担心一旦出现医疗事故，责任不好确认 

　　如果医生院外行医合法化了，医生是否还有充足的精力保证自己的本职工作和执业水平？一旦出现医疗事故怎么办？调查中人们也提出了一系列问题。 

　　在本次调查中，受访者最大的担忧是一旦出现医疗事故，责任不好确认（56.4%），接下来还有：医生可以自由流动，对医院管理会是一个挑战（52.0%）；如果医生医德低下，脱离原来监督环境后可能会造成患者更大负担（45.8%）；医生不能专心于医院的本职工作，影响业务水平（43.5%）。 

　　要做好医生院外行医，需要多项政策保驾护航，调查中网友给出的建议依次为：应对医生进行更为严格的行医资格认证，每隔一段时间就要对医生资质进行考核（65.1%）；应鼓励医生到缺医少药的农村和偏远地区去行医（64.0%）；医院应制定相关管理规定，以保证医生的日常工作和自由执业协调化（53.3%）；医生首先应全职效力于本院，在完成本职工作后才能外出行医（53.1%）；医生个人也应加强自律，千万不可做“一锤子买卖”（51.5%）。

　　57.1%的人认为今后的医生会更加注重自己的口碑和技术 

　　“我们总拿国外的医生来说事，说他们很自由，其实是一种误解。”北京中医药大学教授卓小勤说，他们也有医院的雇员。个体开业医生是很自由的，医院雇员还是不可能到处跑。

　　在调查中，66.5%的人认为，放开多点执业将意味着今后医生可以靠专业本事和医德发财致富，而不是靠红包、药费和。 

　　还有57.1%的人认为这会让百姓成为医生专业水准的真正评审官，使今后的医生更加注重自己的口碑和技术。 

　　公众如何选择医生？54.8%的人是听身边人评价，53.7%的人会去医院了解，36.3%的人直接找有专家、教授、主任头衔的有经验的医生，还有21.0%会上相关医疗网站去看患者评价，19.3%的人会上网查看以前的治疗案例。 

　　公众是否支持将院外行医合法化的做法推广到全国？调查中，69.8%的人表示支持，22.2%表示反对，8.0%表示不好说。摘编自4月9日《中国青年报》作者：黄冲  李颖

 

　　观点

　　患者医生医院三方受益

　　□本报记者  张灿灿□

　　卫生部中日友好医院院长许树强说，新医改方案提出探索医师多点执业，是使患者、医生和医院三方受益的一项制度安排，但在具体操作上还有待规范和探索。

　　许树强说，自古以来医生都是自由职业者，很少受行医地点限制。在国外，医生取得执业资格后并不固定在一个地点行医，医生由行业协会统一管理，个人对执业风险负责。

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　　在我国，执业医师定点执业是受当时客观条件的限制，医生只能在一个单位工作，造成优质医疗资源不能合理流动。但实际上很多医院因技术力量不足，期盼医术高的医生来充实技术力量；患者对高水平医生有需求，又不想长途奔波，渴望在当地得到专家的诊疗。因此部分医生就以“专家”、“顾问”、“指导”等方式到多家医院开展医疗工作，这说明医生多点执业有客观的需求，可以实现优质医疗资源的合理配置与共享，促进人才合理流动，方便患者就医。

　　其次受益的是各级各类医院，他们可以通过各种优惠政策，吸引其他医院的人才到本院工作，开展新技术、新项目的交流与推广，填补本院业务工作的空白和不足，这对提高医院设备和其他医疗资源的使用效率，提升服务水平有很大的帮助。特别是大型医院的专家到地方或基层开展工作，对基层的医疗工作有很好的带动作用。同时医生也是多点执业的直接受益者，通过多点执业，医生从“单位人”逐步成为“行业人”，激励更多的医务人员钻研业务、体现医生的自身价值。

　　探索注册医生多点执业，在现实需求上和目标取向上是鼓舞人心的，但在操作层面还有很多细节需要探索。第一，法律制度层面的支撑与调整。现行的《执业医师法》规定，注册医生只能定点行医，否则属于违法，因此，注册医生多点执业首先要在法律层面正名，否则就使多点执业失去保护，存在隐患和风险。第二，在具体实施层面，医生应该去哪里执业还应有一定的引导。一方面鼓励医生横向交流，实现医院间资源互补。另一方面，应在薪酬制度、人事制度等方面建立激励机制，引导医生去基层执业，缓解基层医疗人力资源短缺的状况。第三，医生由“单位人”变成“行业人”后，医院和医生的关系要适当进行调整。医院逐渐将成为一个为医生和患者提供服务的场所，医院由管理者变成服务者。因此，医院要加强内部管理，优化诊疗环境，吸引更多的医生和患者。第四，要加强行业监管，医生多点执业后自身承担的风险增大了，医生的流动也对行业监管提出了新的要求，要匹配相应的行业监管制度和自律机制。

　　有利于促进多元化办医

 

　　□本报记者  张灿灿□

　　卫生部相关部门负责人说，医生多点执业有利于促进多元化办医格局的形成。

　　首先，医生多点执业能最大限度发挥优秀医务人员的价值和作用。优秀医务人员是稀缺资源，多点执业能发挥稀缺资源的最大效益，这一点在许多国家都存在共识。

　　其次，能调动医务人员的积极性，这是在执业医师管理中需要探索的。实际上在2004年，我国已经有了初步的尝试，有关文件开始允许医师外出会诊和手术，通过加强对外出会诊和手术的管理，使优秀的医务人员在更大的范围为人民服务。同时在设计这个制度时，要区分不同级别的医院和不同条件的医务人员，比如说对副主任医师以上职称的一些医务人员，可以在探索中做相应的安排。

　　另外，多点执业对形成多元化办医格局会产生积极的影响，关键是人事管理、社会保障接续如何安排等。对于医务人员的多点执业工作时间和所在公立医院工作的职责、值班时间的安排、会诊手术和急诊的安排，一定要落实到位。各公立医院和国家在这方面，实际上有一系列的制度，比如说值班制度、岗位责任制度、查房和教学制度等，关键是要搞好这些制度的落实。

　　管理者面临挑战

 

　　□本报记者  张灿灿□

　　北京大学人民医院院长王杉说，中国医疗资源极不均衡，优质医疗资源都集中在城市大医院，因此多点执业并不完全是为了改善医务人员的待遇，而是通过医生多点执业的尝试，来解决患者看病不方便、看病难的问题。但这项政策也给医院管理者和卫生行政主管部门提出了挑战，需要明确医院应该给医生提供什么资源、医生在这个机构里面承担的职责是什么等问题。如果能够及时修改《执业医师法》比较好，但这需要很长时间，所以有关部门应尽快出台一些配套政策。