广元医保“两定点”透视 没有动不得的“奶酪”

　　由于缺乏制度约束和竞争退出机制，一些“两定点”单位一味追逐自身利益最大化，把医保病人当作“摇钱树”，把医保基金当作“唐僧肉”，其提供的过度医疗服务造成医保基金浪费严重。

　　一家医院在医疗中给一位参保患者做血型鉴定，竟收了17次费；对同一病人累积收了19次健康咨询费。

　　广元市变行政审批为市场配置，在全国率先探索定点医院和定点药店招标和末位淘汰制，服务好了，药价降了，能得实惠的群众踊跃参保，基本医保参保率提前3年达到国家医改方案确立的覆盖目标。

　　任小昌 本报记者 钟振宇 徐凯

　　“因被稽核出超物价收费等行为8人次，对你院扣违规分值17分，扣违约金10100元。”

　　“未清退剩余药品等行为13人次，对你院扣违规分值13分，扣违约金7800元……”

　　时间：昨（7）日下午。

　　地点：广元市劳动和社会保障局会议室。

　　市医保局通报了半年来的稽核情况，稽核扣分将成为末位淘汰的主要依据。“这就是‘两定点’招标和末位淘汰制度。”稽核人员拿着一张处理单告诉记者。

　　从2006年开始，广元市变全国通行的行政审批为市场配置，率先探索定点医院和零售药店公开招标、末位淘汰制度，有效抑制基金亏损，缓解群众“看病贵”，能得实惠的群众踊跃参保，目前全市医疗保险覆盖率已达91.7%，基本医保参保率提前3年达到国家医改方案确立的覆盖目标。

　　逼出来的监管改革

　　“稽核出院参保患者病例73人次，发现被乱收费者47人次，占被稽核总人数的64%……”这些数据是2005年8月广元市集中抽查定点医疗机构21家后发现的。

　　一家医院在医疗中给一位参保患者做血型鉴定，竟收了17次费；对同一病人累积收了19次健康咨询费；另一家医院给一位参保患者实施一次“临时起搏器安置术”，却收了两次费；有的医院将CT、彩超等检查当作常规检查，一位参保患者一次住院期间此类检查竟多达6次，两次复查间隔不到7天……

　　症结究竟在哪里？市医保局局长崔发金说，随着基本医疗保险制度的深入，2005年底，市本级参保人数达8万多人，经过行政审批的定点医院有24家、医保定点零售药店53家。由于缺乏必要的制度约束和竞争退出机制，一些“两定点”单位把自身利益最大化作为追逐的目标，把医保病人当作“摇钱树”，把医保基金当作“唐僧肉”，因提供过度医疗服务而造成的医保基金浪费现象十分严重；一些定点零售药店把医保卡当作什么都能买的“万能卡”，出售医保目录外药品甚至生活用品的现象屡禁不止。

　　2005年时，全市定点医院中参保病人的均次住院费用高出非参保病人均次住院费用的两倍以上。2003年至2005年连续3年，全市住院统筹基金赤字高达2282万元。

　　“群众‘看病贵’，基金也面临支付困难，对于3个国贫县、4个省贫县连成片的广元来说，形势已很严峻。”市劳动和社会保障局局长李在扬说：“现实迫使我们改革监管办法，标本兼治。”

　　没有动不得的“奶酪”

　　2005年11月17日，广元市向社会公开发布城镇医疗保险定点医院及零售药房两个项目公开招标的信息。招标公布当晚，全城药店老板聚集一堂，收集对策，有的甚至想抵制投标。“阻力大，插曲多。”崔发金回忆当时的情形说。

　　2006年2月13日下午两点半，开标时间快到了，参与投标者在楼下观望，没一家上楼。最后5分钟，大山药房3店店主邵智雪终于按捺不住，走进了投标现场。戏剧性的一幕发生了：投标者一下都冒了出来，将主席台围成一团。

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　　就这样，广元市完成了首次公开医保定点招标。城区纳入投标范围的24家医院有15家中标，投标的53家药店有30家中标。到今年，城区通过招标进入的定点住院医院22家，定点药店37家。

　　入围的医院、药店均和医保经办机构签订服务协议。在协议中，广元市细化指标，对人均住院费用、日均住院费用等进行考核；对定点零售药店的主要要求是不经营食品和保健品。“变过去定性要求为定量要求，通过竞争让医疗服务机构主动减少自己的利益空间，从而使医保基金发挥更大效用。”市人民医院医保科负责人认为，这能提高参保人员“救命钱”的使用效率。

　　定点并没端上“铁饭碗”

　　定了点，是不是就端上了“铁饭碗”？“我当时就是这样认为的，后悔惨了。”市心血管医院是首批入围的定点医院之一，院长何蓬广懊恼地说，光想着挣钱，结果“铁饭碗”打倒了。

　　因为，招标只是解决了“两定点”的准入，引入竞争机制才是巩固招标成果的关键。广元对“两定点”实行动态管理，对“两定点”违规积分较高、年度综合考核得分较低、排位靠后的在总数3-10%的幅度内淘汰。

　　2006年市医保局面向社会招聘了一支医疗保险专职监管队伍，进行明察，包括检查医院服务质量、收费价格、开方用药、开单检查等，同时，市医保局又对监管人员的稽核进行反稽核。

　　“我们最大的意外收获是，末位淘汰催生了同行间的相互监督。”崔发金说，因为竞争者被扣分越多，举报单位在第二年的竞标中胜算越大。2007年，他们接到一家药店的举报，称发现另家药点在柜台摆放“健”字号膏药，监管机构遂进行查处。据统计，近3年来广元市查获的违规案例中，定点医院类有30%是通过相互举报查实，定点药店则高达80%。

　　市医保局纪检员贺国选说：“淘汰不是目的，只是管理的手段，达到建立良性竞争机制的要求。”3年多来，广元市相继有5家定点医院和5家定点药店被末位淘汰；共加收违约金56万元。在惩的同时，对考核得分较高的前10名机构和先进个人，给予通报表彰和奖励，奖励累计60万元。

　　基金效用最大化了

　　2007年这一年，何蓬广院长整日忧虑。市心血管医院被淘汰出局后，昔日红红火火的医院滑入了亏损。痛定思痛，何蓬广决定努力降低费用，让利于群众。终于在2008年，市心血管医院再次通过公开招标恢复了“定点”身份，当年实现赢利。

　　统计显示，3年多来各中标医院医疗保险服务指标都有较大幅度下降：2006年市本级次均住院费为5314万元，比上年下降623万元,2007年在物价大幅上升的情况下，又下降125万元。连续3年，住院统筹基金在消化以前赤字的基础上还结余1428万元。

　　中标药店的药品价格在国家最高限价基础上主动承诺大幅下降，整体降幅在30%以上，个别药店下降幅度高达58%。一个定点中标药店负责人说：“药品的价格降了，药店的效益并没有下降，去年光医保刷卡就达五六十万元。百姓来药店是来买药治病的，他们相信定点药店的药品质量好。”

　　广元的成功探索，已引来浙江、新疆、江油等60多家省内外医保单位登门学习。被复制的广元经验，也取得了良好效果，其中一家城市在上年基金赤字上千万元后，实行招标制度后当年就扭亏为赢。