不孕症的检查与诊断《九》

 第9节　输卵管通畅性检查
 
  常用的方法有输卵管通液或通气试验、子宫输卵管造影；有条件的单位已开展了腹腔镜与输卵管通色液联合检查、B超监视下行子宫输卵管通液检查、宫腔镜下行输卵管插管检查；新技术有输卵管镜的应用、借助介入放射学技术进行选择性输卵管造影和再通术等。上述方法可不同程度提示输卵管的通畅性、阻塞部位、管腔内的形态变化及病因病理，为诊断提供依据。此外，这些介入性检查有助于轻度输卵管扭曲的矫正、内膜粘连的分离、管腔内潴留物的排除等，起到一定治疗作用。
 
（一）检查注意事项
 
  1.检查前必须查明生殖道无活动性炎症，包括阴道、宫颈检测致病微生物为阴性。若有炎症者，经治愈后相隔数月再复查。有炎病病史者，适当应用抗生素防治感染，以防炎症发作及扩散。检查周期内禁忌与盆浴。
 
  2.通畅性检查宜选择在月经净后3-7天。因为检查时间太早，子宫内膜尚未完全修复，检查中的气体或油剂可能进入血窦，形成栓塞；亦可能将宫腔中残存的经血内容挤推到输卵管，再落入腹腔，以致引起感染或子宫内膜异位症。若在近排卵期后进行检查，子宫内膜肥厚，容易造成输卵管内口假性阻塞；同时介入宫腔的导管类器械擦伤内膜，易致术中及术后子宫出血。
 
  3.输卵管内口与峡部管腔细，肌层较厚，受到刺激时易发生痉挛。因此在通畅检查前、中适当应用镇静剂或解痉药。
 
  4.在实施检查术中必须遵照无菌操作原则，防止医源性感染。检查当日体温应低于37.5℃。
 
  5.在通畅性检查中注意阻紧宫颈外口、防止漏气、溢液影响检查结果判定。
 
  6.在一个月经周期内吸能作一项介入性检查，例如不能在诊刮手术后继之作通畅性检查，或通液术后再行造影术。尤其是造影术后数月才可施行其他生殖系统手术。
 
（二）输卵管通液试验
 
  目前普及应用的是橡胶双腔通液管，亦可用带圆锥形胶塞头的金属导管，将其经宫颈插入宫腔。双腔管的小囊内注入无菌液2-3ml将宫颈口阻紧，之后注入含0.25%的普鲁卡因或利多卡因的生理盐水，其中可以加入庆大霉素4-8万单位，地塞米松5-10mg，以解痉及抗感染、抗过敏一，溶液问题为20-30ml。注入3-5ml时略停片刻，使麻药发挥松弛输卵管内口作用，之后以5ml/min速度缓慢注入。感到阻力或受术者下腹痛甚时，注入压力不要过大过猛。压力应<33.3kPa(250Hg)。
 
  结果判定：若注入无阻力，顺利注入20ml溶液，停止推注后又无液体回流到针筒，受术者可有轻微下腹胀感或便意感，表明液体已通过输卵管流入盆腔，结论为输卵管通畅；若注入中有阻力，但可注入大部分液体，回流5-10ml，伴下腹胀痛，表明输卵管通而不畅；若注入阻力大，下腹痛甚难以推进，回流>10ml，提示输卵管不通。
 
  酚红液子宫输卵管注入法：术前排空膀胱，饮水300ml左右，以利尿，用0.6%酚红生理盐水溶液（内含酚红12mg）, 近前述方法注入后，导管停留10min，以防溶液外溢。约15min后排尿收集原尿加入氢氧化钠，如尿液变成玫瑰红色示酚红液经输卵管进入腹腔，吸收后经肾脏排出，提示输卵管通畅。此法现已很少应用。
 
  通液法的优点是简单易行，已普及到基层卫生单位，可对输卵管的通畅性进行初步鉴定。缺点是有假梗阻或假通畅之误诊，例如输卵管伞部梗阴或其周围粘连，通液时能液入20ml，实际上输卵管是不通畅的。因此，临床上通液量可用30-40ml。亦可通药液治疗输卵管炎。
 
（三）输卵管通气试验　
 
  输卵管通气试验，系应用圆锥形胶塞头的多属导管，插入宫颈管内阻紧，阴道内注入生理盐水浸没胶塞头，以检测通气时有否漏气。外连接装有压力表及调解器的二氧化碳贮气钢瓶，注入速度在20-40ml/min，总量<=200ml。
 
  结果判定：当注入二氧化碳压力达8-16kPa(60-120mmHg)间压力开始下降时，停止注气，观察压力变化，如自然下降至4-6.7kPa(200mmHg)仍不能下降时，提示输卵管不通。注气同时，可在两侧下腹部听诊，如听到气泡通过声，提示该输卵管通畅。术毕起立后进入腹腔的气体升聚于横膜下刺激引起肩酸不适；若即时行X线腹部透视，见到隔下游离气体，可进一步证明输卵管是通的。
此法优点是简单易行，输卵管有轻度粘连时，可被CO2气压鴏，起疏通作用。缺点是可能产生气栓致胸闷、气急、抽搐甚至昏迷等意外。
 
（四）超声监测和输卵管通液联合检查
 
  通液试验基本方法相同，注入溶液用3%双氧水20ml。在注入子宫输卵管过程中产生氧，既可防治感染又产生泡沫效应，在B超观测下，可较明确地看到输卵管内的液流动态，若通畅则子宫直肠凹可出现液性暗区；不通畅时有利于判定梗阻部位，若伞部梗阻，可测到输卵管积液的液性暗区。
 
  此法优点是在超声扫描下通液，借助动态影像学能较准确地判定输卵卵管通畅情况，通液后的输卵管及盆腔状态，有刊于诊断与治疗，且没有放射线对人体的影响，是今后的发展方向。
 
（五）子宫输卵管造影
 
  是目前国内外对输卵管通畅定性、定性最常用的检查2.方法。除前述的禁忌症及注意事项外，术前必须做碘过敏试验，阴性者方可施术。
 
  1.造影剂
 
（1）碘油：常用40%碘化油（国产）、30%乙碘油（Ethiodol Oil）等。油剂的优点是：粘稠度高、密度大，影像清晰；流动慢，摄片时间比较充裕；刺激性小，过敏反应少，有X线设备的医院都可以做。缺点是吸收是，潴留在输卵管梗阻部位或滞在盆腔粘连包裹内，时间长了，油皂化后含有脂肪酸，刺激组织发生肉芽肿，加重输卵管炎或引起慢性腹膜炎。
 
（2）碘水：常用的有60%或76%泛影葡胺，其他新型碘水溶性造影剂价格贵，故未普及。碘水造影的优点是：粘稠度低，可以扩散到输卵管的分泌物内，使梗阻之管腔显示充分；流动快，一次完成摄片；吸收快，注入10-30min即被吸收，以后经肾脏排出。缺点是：有一定刺激性，注入时需适当加局麻药物；流动快，消失快，有时术者与摄片者配合不好或经验不足，照片显影不清晰。
 
  2.造影方法　造影前排清大小便，消毒外阴、阴道和宫颈。在无菌操作下抽出造影剂7-10ml，因导管内须容纳2ml，宫腔内约容3-5ml。将金属导管或双腔导管插入宫颈内阻紧。排出导管中气泡，以防误诊为息肉或肌瘤。在透视下边注入边观察，至子宫输卵管均充盈即摄片；或在不透视下缓慢注入，至病人下腹胀即摄片。如果注放时有明显阻力感或病人痛痛难受时，应停止注射，总注入量约5-10ml。如注入碘水剂，则连摄2片，相隔10-15min；若注入碘油剂，第1片洗出观察后，酌情摄第2片，待24小时后，擦洗阴道，清除可能残留在阴道内的碘剂，再摄盆腔平片一张。若输卵管通畅，则输卵管内无油剂残留，进入盆腹腔的油剂呈涂抹状影像，子宫腔内残留呈纵行条状影，阴道内呈横行条状影，输卵管伞部残留呈香肠状影。
 
 3.并发症与造影后处理
 
（1）静脉回流：可能由子宫内膜为器械损伤，内膜有炎症或注射压力过高、造影剂量过大等。有文献报告，若油剂发生油性栓塞，过敏反应，病人在造影中后咳嗽、胸痛、心悸、烦燥、休克昏迷，可致瘁死。困此术前应作好抗过敏、抢救休克的准备。
 
（2）感染：原有炎症引起发作，或无菌操作不严致医源性感染，引起子宫炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎等。应注意防治感染，适当用抗生素。
 
  为防止器械内残存污物引起感染，术前消毒要确实无微生物污染；术后应将导管、注射器用洗净腔内，或在碳酸氢钠溶液内浸泡后洗净，以免碘油滞留管内，下次应用时引起不良刺激或感染。比较好应用一次性器械，以杜绝交叉感染。
 
（3）如果术后病人疼痛较重，应当在放射科就地休息观察，必要时留观察室或住院诊治，以免发生意外。